不同种类降压药对随诊间收缩压变异性的影响

陈卫红，李艳华，戴 宁

（北京市第六医院老年干部科，北京 100007）

有研究认为，氨氯地平与阿替洛尔对同一患者随诊间血压变异性的影响是相反的，即氨氯地平可降低随诊间血压变异性，阿替洛尔则使其增加，且这种作用不受平均血压影响。氨氯地平降低的发生率不能完全由平均血压或其他危险因素的变化来解释，但可用药物对随诊间收缩压变异性的影响来解释[1]。在有关不同种类抗高血压药物对个体血压变异及卒中风险的影响的系统综述和荟萃分析中指出，钙离子通道阻滞剂和非袢利尿剂降低个体间收缩压的变异性，而血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、β受体阻滞剂使其增加。当仅与安慰剂相比，钙离子通道阻滞剂降低个体间收缩压变异性的效应最大，降压药物对个体间血压变异的类别效应可解释降压药物独立于平均收缩压作用之外的不同卒中风险预防的效应[2]。

本研究对急性脑卒中患者资料进行回顾性整理分析，以分析不同种类降压药对随诊间收缩压变异性的影响，为临床高血压治疗及预防脑卒中复发提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年5月1日～2017年12月31日，在北京市第六医院连续收集入组前1～6个月患缺血性卒中的患者560例，随访结束时间为2018年12月31日。对所有患者间隔30±10 d，进行随诊一次，每次随访记录患者血压、脉搏、心率，由随访的临床神经科医生给予标准的抗血小板、控制血压、血糖、血脂治疗。主要终点事件为随访期间内发生的任何卒中，包括脑出血、脑梗死再发或蛛网膜下腔出血[3]。采用经矫正的汞柱式血压计进行血压测定，患者在测量前须至少静坐5 min，测坐位右上臂血压，测量2次，取2次的平均值，单位为毫米汞柱（mmHg）。同时为了避免血压变异受急性脑卒中的影响，所有入组患者均为急性卒中发病一个月后的患者。

本研究选取在整个随访期间单独长期服用某一种常见五大类降压药的299例高血压患者作为研究对象，平均年龄：59.88±9.73岁。因本研究中服用α受体阻滞剂的患者仅2例，故未将α受体阻滞剂作为常用降压药种类的一种进行比较。

1.2 方法

对299例高血压患者每次随诊的血压进行统计学处理，计算有关随诊间收缩压变异性的指标，包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）的标准差（SD）、变异系数（CV：SD/平均值×100 %）、若得出CV值仍与平均收缩压相关，则计算独立于均值的变异（VIM：与平均血压无关的变异性），同时计算每个患者平均收缩压[4]。根据患者应用降压药的种类分为五大类常用降压药：钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、利尿剂（diuretic drug，DD）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂（β blocker，BB）共5组。利用单因素方差分析，计算服用各类降压药患者之间的随诊间收缩压变异性指标：收缩压的SD、CV、VIM差异有无统计学意义。

同时研究性别及年龄对随诊间收缩压变异性的影响。将患者分为男性组和女性组，及非老年组（＜60岁）和老年组（≥60岁），t检验计算不同年龄组和不同性别的随诊间收缩压变异性指标差异有无统计学意义。

1.3 统计学方法

统计分析采用SPSS20.0统计软件，正态分布计量资料用±s描述。计数资料用例数、百分数表示。利用单因素方差分析，计算服用各类降压药患者之间的随诊间收缩压变异性差异有无统计学意义。利用t检验计算不同性别、不同年龄组患者的随诊间收缩压变异性差异有无统计学意义。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者降压药应用情况

在整个随访期间单独长期服用某一种常见五大类降压药的高血压患者共299例，其中：CCB 100例，DD 44例，ACEI 69例，ARB 45例，BB 41例；女性96例，男性203例；非老年组136例、老年组163例。

2.2 性别及年龄对随诊间收缩压变异性的影响

表1 不同性别患者之间随诊间收缩压变异性的比较

表2 不同年龄组患者之间随诊间收缩压变异性的比较

结果（见表1、表2）表明，随诊间收缩压变异性指标的均值：女性＜男性，非老年组＜老年组，差异性具有统计学意义（所有P＜0.05）。

2.3 五大类常见降压药对随诊间收缩压变异性的影响

图1 五大类降压药之间随诊间收缩压变异性均数的比较

结果（见图1、表3）表明，随诊间收缩压变异性指标的均值：CCB＜DD＜ACEI＜ARB＜BB。其中CCB与ACEI、ARB、BB比较差异有统计学意义（所有P＜0.05），DD与ARB、BB比较差异有统计学意义（所有P＜0.05），ACEI与BB比较差异有统计学意义（P＜0.05）。CCB与DD、ACEI与DD、ACEI与ARB、ARB与BB比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

血压变异性是指一定时间内血压波动的程度。血压变异可按发生时间分为：（1）心动周期间变异；（2）短时血压变异：24 h内血压波动，如晨峰现象；（3）长时血压变异（数月或数年内记录的血压变异）：随诊间血压变异。

有研究报道24 h血压变异性男性高于女性，且血压变异性随诊年龄增长而增加[5]。本研究结果表明，男性随诊间收缩压变异性高于女性，老年组随诊间收缩压变异性高于非老年组，差异性有统计学意义，提示年龄、性别对随诊间收缩压变异性有一定影响。

Webb等[2]比较不同种类降压药随诊间血压变异性表明，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂增加个体间收缩压的变异性，而钙离子通道阻滞剂和非袢利尿剂降低个体间收缩压的变异性。当仅与安慰剂相比，钙离子通道阻滞剂降低个体间收缩压变异性的效应最大。而在Poulter等[6]研究中，与安慰剂组相比，阿替洛尔组增加了随诊间的收缩压变异性，而利尿剂组却没有增加。

在动物模型方面，有报道指出在自发性高血压大鼠中，联合应用氢氯噻嗪和尼群地平比单一用药，能明显降低血压和血压变异性，这两种药在降低收缩压和收缩压变异性方面有明显的协同作用[7-8]。也有报道指出长期联合应用利尿剂和硝苯地平对于降低血压变异性、恢复压力反射器敏感性和靶器官保护方面有明显的协同效应。除了降低血压，血压变异性降低和压力反射敏感性增加对于靶器官保护有重要意义[9-10]。

有关不同种类降压药对血压变异性影响的研究较多，但无论是人类还是动物模型方面，多数研究提示钙拮抗剂、利尿剂能降低血压变异性，而β受体阻滞剂则增加血压变异性，而血压变异性又与靶器官损害密切相关。本研究结果与上述文献报道相符。

对西洛他唑预防脑卒中复发临床试验的随诊间收缩压变异性与脑卒中风险之间关系的研究表明，随诊间收缩压变异性高的脑卒中患者比随诊间收缩压变异低的脑卒中患者更易复发[11]。同时有研究显示，随诊间收缩压变异性高的短暂性脑缺血发作和高血压的患者发生脑卒中的风险高于随诊间收缩压变异低的患者[1,12]。所以，对于既往短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、以及高血压的患者，随诊间收缩压变异性都是脑卒中的预测因子[13]。因此在临床降压治疗过程中，应该选择不升高或降低收缩压变异性且降低平均血压的降压药，从而降低脑卒中发生或复发的风险[14-15]。对于有脑卒中高风险的高血压患者，钙离子通道阻滞剂应作为降压治疗的首选药物[16]。

本研究也存在一定不足，关于降压药种类与随诊间收缩压变异性关系研究的总体样本量偏小，同时各组降压药之间样本量差距偏大。本研究属于回顾性研究，不能充足证明降压药种类对随诊间血压变异性的影响。后期我们需要进一步开展完善的大型前瞻性临床研究来阐明不同种类降压药对随诊间血压变异性的影响，指导临床高血压的治疗以及预防脑卒中的复发。