住院15天就得出院，潜规则难“医”

文/青鸟

“15天被出院”问题普遍存在

89岁高龄，中风，加之肺炎并发症，还要一次次被抬上担架，辗转于各医院诊室——这些字眼，无疑很令人揪心。事实上，这篇网文所披露的“15天被出院”，是一个长期被诟病的老问题，不独广州，在其他不少城市也有类似的事情发生。

2016年4月，上海多名市民反映，连续住院15天或两周左右，在病情未康复的情况下，就被要求出院。医院给出的理由，或是“医保部门有这项规定”，或是“上级部门要考核住院天数指标”，总之住院15天或两周必须出院是行业“铁规”。当时，方先生86岁的母亲因心脏病等多种慢性病，入住该市一家二级医院心内科。经过10来天治疗，病情初步稳定但仍未痊愈，偶有低烧、神志不清的症状。就在这时，护士前来通知，入院满两周必须办理出院手续，如要再次入院，还需在外院“兜”一圈。方先生请求医院，可否等老人病情稍微稳定再出院。然而院方给出明确答复：住院两周是“铁规”，否则医保会超标，医生可能会被处罚。

今年7月，在云南省昆明市，也有不少市民反映曾经碰到过医院要求住院满15天必须出院的情况。在患者提出疑问时，部分医院表示，这是医保局的规定。

《一位89岁老人的最后44天：严重中风后被迫辗转四家医院》一文，再次引发公众对“住院15天就得出院”这一问题的关注和讨论，不少人纷纷表示，自己或家人都曾有过类似经历。有人表示，不仅出院入院折腾，还会出现重复检查检验的情况。上海周女士的母亲就遇到过这种情况：在某家二级医院入院治疗15天后收到通知，必须出院“周转一圈”再住进来。病人无奈回家，两周后再次入院，所有检查又重新做了一遍，花费数千元。周女士颇有不解：“隔了一段时间，一些检查检验确实有需要重做；但所有检查都要重复做，是不是有过度检查之嫌？”

医保政策从没限定住院天数

那么，究竟有没有所谓“住院15天就得出院”的规定呢？真相是：求证医院或监管部门，会遭到断然否认。

广州市一名三甲医院的人士表示，并没有这一强制规定，不同病情的患者住院时间不一样，心脏移植等重症患者通常住院时间较长；而一些非重症患者，如脑神经损伤患者等，其实在达到三甲医院出院标准后，就可以往下级医院转诊继续做康复治疗。“康复治疗需要的时间很长，三甲医院普遍病床紧张，对于符合出院指征的患者，医生都会建议往下级医院转诊。也有不少病人是带药出院，一段时间后再回医院复查。”该人士说。

广州市医保部门人士则表示，医保政策从来没有限定过病人的住院天数，患者需住院多久、什么时候可以出院，完全由医生根据患者的病情决定。上海市医保部门在接受采访时也表示，从未对个别病人的住院天数作出过刚性规定。

今年7月23日，昆明市医疗保障局党组书记、局长闫晓陵明确表示，昆明市2001年启动昆明职工医疗保险以来，昆明市医疗保障局从来没有“住院满15天必须出院”的规定。“患者住院需要住多久，什么时候可以出院，完全由医生根据患者的病情决定，医疗保险的宗旨是保障参保人的基本需求，进一步规范医疗服务的行为，促进医疗机构的合理检查和用药。”闫晓陵说。目前，有部分医院以医保规定为由，以此来提高病床周转率，对此医保局也希望能加强医疗质量的控制，均衡降低住院天数，而不是让尚未痊愈的病人出院再入院，或者粗暴地规定最长住院15天。同时，闫晓陵还表示：如果出现这样的情况，建议患者向卫生行政部门或医保部门投诉，“医保部门可以根据投诉的情况，在医院在医疗费结算时给予相应的扣分或者是扣款”。

遍查现今的红头文件，确实没有“病人只能住15天院”的出处，但无情“劝逐”的场景却屡屡在现实中上演。无疑，这是一条横亘于医患之间神秘的潜规则。

“被出院”涉及多方因素

都说没有“住院15天就得出院”的规定，为何这种现象还普遍存在呢？

有业内人士分析了原因：一些三甲医院以此限制某些并不需要长期住院却依旧希望延长住院时间的病人。“三甲医院床位紧张，许多科室经常‘一床难求’。但有不少已经达到出院指征的患者，病情已经稳定，应该出院或者到康复机构继续治疗，却仍坚持不肯出院。”也有业内人士坦言，确实有部分医院以医保规定为由，以此来提高“病床周转率”。某二级医院相关负责人透露，医院之间竞争激烈，床位周转率等指标在各级评审中均占有相当比重，“15天出院”铁规的设定可以确保床位周转率缩短，使医院管理显得更现代化、更有效率。

另外，控制医保费用也是原因之一。医保超额，医院要分担很大部分，“限制病人住院天数是控费的举措之一”。最后还有一个原因：逐利。有业内人士表示，住院病人的医疗支出通常集中在入院前期，后阶段以观察并发症为主，床位收入明显下降。一些医院在趋利动机驱使下，对应该继续留院治疗的病人以“15天出院”铁规为借口强制出院，只是为了让床位留给含金量更高的新病人而已。

医生罗志华发表文章称，虽然相关医保部门没有“住院不得超过15天”的规定，但一些不合理的控费措施，使控费压力从上向下传导。而改变按项目付费的方式，实现按病种付费，也不失为一种有效遏制过度诊疗、粗放式的控费办法，“被出院”等现象也才有望得以避免。而在今年1月，广东省政协十二届二次会议期间，就有两位省政协委员提交了《关于调整广州市基层门诊医保付费方式、杜绝病人“被出院”现象的提案》。广州相关部门答复称：经调研，“被出院”现象多见于北京、上海、广州、西安、武汉等医疗资源丰富、患者需求量大且异地就医集中的城市，涉及人群多为心血管疾病、肿瘤、骨折等老年患者。“被出院”涉及多方因素，主要集中在基层医疗服务能力不足、医患双方对出院标准理解差异、医保支付方式需完善等方面。下一步将着力推进公立医院综合改革，统筹优化医疗卫生资源布局，强化分级诊疗制度，深化医保支付方式改革，加强医疗服务行为监管，不断提升医疗卫生服务和医疗保障水平，着力缓解“被出院”现象。

充分发挥医联体作用

当下，一个不得不面对的现实是，病床周转率、医保控费，以及严格的绩效考核等，让医院与医生都变为“精算师”。复旦大学公共卫生学院胡善联教授说，“住院15天就得出院”现象确实在全国多地存在，事实上，“不仅在我国，在美国住院满1个月也是要出院的，如果要继续住，患者自付费用的比例将提高”。

然而，如何以人为本、以患者为中心，如何让患者减少折腾，最大程度享受社会保障的福祉，仍是核心问题。如何破解这一难题呢？胡善联认为，做好整合医疗最关键，尤其是打通上下转诊的通道。他表示，现状是往上级医院转的多，往下级医院转的少，接下来应充分发挥医联体的作用，在医联体内建立通畅的转诊渠道，让患者更加便利地转诊、接受治疗。另一方面，患者也要改变观念，在病情稳定、符合出院指征的情况下，应当接受医生的正常转诊建议。

医改专家、中山大学教授申曙光建议，建立整合型的医疗卫生服务体系。他表示，医疗资源是有限的，医疗、养老、康复与医疗资源如果结合得不好，就会出现“医是医，养是养”的尴尬，应当把预防、健康管理、康复等资源有机整合，充分发挥分级诊疗制度的作用，建立长期护理保险制度，将医疗机构、养老机构、社区居家养老机构、家庭服务机构、护理院和护理站等纳入长期护理机构范围，保障失能人员生活照料和基本护理需求，真正建立起完善的医养结合体系。