全厚皮片、带蒂皮瓣和肌皮瓣移植术在基层医院组织缺损修复中的应用12例分析

夏峰，王锡明，圣鹏，李克峰

(镇江市润州区人民医院 外科，江苏 镇江 212004)

体表肿瘤以及较大面积的溃疡或瘢痕切除后，创面的修复或功能重建是整形外科的范畴，其科室设置常见于三级综合性医院。整形外科最基本的手术技术是全厚皮片、随意型皮瓣、轴型皮瓣和肌皮瓣带蒂移植术，此类手术在基层二级医院外科少有开展，我们对体表肿瘤和外伤后瘢痕需修复软组织缺损的12例患者应用此技术完成修复重建手术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2006年8月至2010年8月我院收治的体表肿瘤及外伤后瘢痕患者12例的资料。男9例，女3例，年龄30～65岁。其中体表肿瘤8例，分别为前额血管瘤、下唇鳞状细胞癌、鼻背基底细胞癌、左足跟慢性溃疡恶变、骶尾部恶性组织细胞瘤、膝前囊肿、头皮囊肿和瘢痕秃发；创伤和瘢痕挛缩4例，为右手虎口掌侧电击伤、右掌热压伤后瘢痕挛缩畸形、手烧伤后瘢痕挛缩畸形。

1.2 手术方法

术前标明切除范围，根据病变性质和手术切除后缺损组织修复的外观及功能要求，应用局部麻醉、连续硬脊膜外腔麻醉和静脉复合麻醉。全厚皮片移植术[1]治疗3例，供区选用与修复创面色泽相近的区域，头面部选用耳后乳突或上臂内侧，梭形切除全厚皮片，修剪脂肪并修整成需修复区域的形状，间断缝合留线堆包，2周拆线；带蒂皮瓣移植术[2]治疗6例，采用知名动脉(第一掌背动脉、桡动脉、滑车动脉)供血的轴形带蒂皮瓣，通过旋转、插入的方式修复缺损，皮瓣下置皮片引流，24 h后拔除，2周拆线；带蒂肌皮瓣移植术治疗3例，采用包含口腔黏膜的鼻唇沟肌皮瓣旋转转移、臀上动脉供血的臀大肌肌皮瓣，在解剖中暂时将皮瓣边缘以1号线与臀大肌浅层缝合固定，防止肌皮动脉撕脱而影响皮肤血供，滑行转移分层缝合修复缺损，2周拆线。

1.3 结果

病灶彻底切除，全厚皮片游离移植修复的3例、轴形皮瓣带蒂移植修复的6例、带蒂肌皮瓣移植修复的3例创口及供区均一期愈合。随访半年，功能和外形均感满意。

1.4 典型病例介绍

1.4.1 全厚皮片移植病例 吴某某，男，56岁，因左前额肿瘤1年入院。查体：左前额见6 cm×6 cm大小圆形肿瘤，质硬，表面破溃充血(图1A)。诊断：左前额血管瘤。局麻下切取肿瘤，左上臂内侧6 cm×8 cm全厚皮片移植修复，供皮区直接缝合(图1B)。10 d拆线，皮片成活，一期愈合(图1C)。

图1 56岁男性左额颞部血管瘤病例行全厚皮片移植术 A.术前；B.肿瘤切除全厚皮片移植后；C.术后待拆除缝线

1.4.2 带蒂皮瓣移植病例 王某某，男，43岁，因右手虎口掌侧电烧伤3 d入院。查体：右手虎口掌侧见直径4 cm的圆形皮肤缺损创面，肌肉外露(图2A)。臂丛麻醉下扩大清创。以右手第一掌背动脉为蒂，切取4 cm×6 cm带蒂皮瓣(图2B)，逆时针旋转90°，修复创面。供瓣区用右上臂内侧4 cm×6 cm全厚皮片修复，供皮区直接缝合。2周拆线，皮瓣、皮片成活，一期愈合(图2C)。

图2 43岁男性右手虎口掌侧电烧伤病例行带蒂皮瓣移植术 A.术前；B.第一掌背动脉蒂皮瓣制备；C.术后待拆线

1.4.3 带蒂肌皮瓣移植病例 孙某某，男，52岁，因骶尾部肿瘤术后1年复发入院。查体：骶尾部见8 cm×12 cm×6 cm大小圆形肿瘤，质硬，表面破溃(图3A)。病理诊断：骶尾部恶性组织细胞瘤。连续硬膜外腔阻滞麻醉下彻底扩大切除病灶。以右臀上动脉血管为蒂，切除面积12 cm×20 cm的右臀大肌皮瓣“V-Y”推进修复缺损创面(图3B)。2周拆线，肌皮瓣成活,一期愈合(图3C)。

图3 52岁男性骶尾部恶性组织细胞瘤术后复发病例行带蒂肌皮瓣移植术 A.术前；B.肿瘤切除后右臀上动脉血管蒂右臀大肌皮瓣“V-Y”推进移植；C.术后间断拆线

2 讨 论

在基层医院，外科的二级分科不甚明显，普通外科、骨科、烧伤科与整形外科相互交叉，有时需用全厚皮片移植、随意型皮瓣、轴型皮瓣和肌皮瓣带蒂移植术的整形外科手术技术来治疗就诊的外科急诊病人。随着新型农村合作医疗保险的实施、基层医院治疗报销比例的提高，及基层医院医疗条件的改善，更多的病人愿意在基层医院进行治疗，使得应用整形外科基本技术在基层医院外科完成组织修复和功能重建的需求日益增多。整形外科的开展必须具备外科的基本条件、一般手术设施、能开展全麻的设备和人员，手术医生除必须具备切开、分离、止血、缝合的基本技能，还要具备皮片移植、全层皮片制备、皮瓣或肌皮瓣带蒂移植手术技能，肌皮瓣的制备需掌握供区的局部解剖学知识和手术技能[3]，还需要细致、有尽量避免损伤皮肤的意识。不同厚度皮片徒手取皮的技能也需经过一定的训练。建议在基层医院不做吻合血管蒂的游离皮瓣、肌皮瓣带蒂移植手术。因为此类手术需有显微外科手术设备和显微外科的技能[4]。顺行或逆行及旋转的邻近皮瓣移植，因长宽比例受限，应用受到一定的限制，只有形成包含知名血管在内的轴型皮瓣或肌皮瓣移植才比较安全。本资料12例病人中除3例采用全厚皮片游离植皮，其余均为包含知名血管的带蒂轴型或肌皮瓣带蒂移植修复。术后的观察、护理也很重要。观察的内容主要是植皮区植皮的包堆周围是否干燥、有无异味及分泌物，皮瓣、肌皮瓣的色泽、温度，及缝合处的渗血情况。移植皮瓣或肌皮瓣下要放置负压引流，防止积血，以便于皮瓣与基底血运的建立[5]。另外，拆线时间必须根据植皮区的血运情况确定，一般在10～14 d，术后适当应用改善微循环的药物，如低分子右旋糖酐。要求有相应的专科护士与医师共同组成一个专业组，相互配合。对移植皮瓣后期的臃肿，可在半年后行二期削薄或脂肪抽吸处理[6]。

在基层医疗机构外科治疗中，严格掌握整形外科手术适应证和禁忌证，通过人员的配合训练，可以成功进行整复外科手术，随着技术的熟练和先进设备引入，可以逐渐开展穿支皮瓣显微移植手术[7]，为需要整复手术病人实现更加完美的功能和外形修复[8]。