结直肠腺瘤性息肉切除术后内镜复诊的现状调查及影响因素分析

王芳，钱俊波，张思予，郭丽，陆红，何伯圣，陈建伟

(南通大学第二附属医院 护理部，江苏 南通 226001)

结直肠腺瘤性息肉是结直肠癌发生的主要原因[1]。肠镜是目前筛查、治疗和监测癌前病变最简便而有效的措施，按时复查肠镜对弥补肠镜检查漏诊，降低复发、再发和癌变有着重要的临床意义[2]。由于多种因素影响，一些息肉患者并不能按照规范要求如期复诊。本研究对在我院内镜中心接受肠镜检查及治疗的腺瘤性息肉患者的复诊情况进行回顾性分析，探讨该类患者复诊的现状及影响因素，以期改进临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月1日至2016年8月31日首次在我院内镜中心进行内镜下息肉治疗，且病理诊断为腺瘤性息肉的住院患者。排除标准：(1) 已确诊为肠癌并发肠息肉；(2) 内镜手术出现大出血、穿孔等严重并发症；(3) 年龄<18岁；(4) 病理检查显示为锯齿状息肉；(5) 家族性息肉病。剔除标准：(1) 患者基本信息或息肉相关信息不全；(2) 因为其它疾病住院治疗。手术方式根据腺瘤的大小和形状采取钳夹术、高频电凝术、圈套切除术、内镜黏膜下切除术和(或)内镜黏膜下剥离术等。复诊时间参照文献[3]要求，一般根据患者肠道准备情况，腺瘤息肉的病理检查结果，息肉数量、大小，手术方式等，要求3、6个月或1、2年不等。

1.2 方法

1.2.1 资料获取方法 本研究为单中心的回顾性观察研究，通过医院电子病历系统选定本院消化内科出院患者中诊断为肠息肉、结肠息肉、直肠息肉、结直肠息肉或直结肠息肉并已行内镜下治疗且病理诊断为腺瘤性息肉的患者，调取患者的一般资料。然后通过追踪住院病历查看出院小结有无复诊医嘱、出院后电子门诊病历复诊情况和肠镜检查数据库肠镜复诊检查结果。未复诊患者均电话联系，询问有无如期在他院进行肠镜检查。

1.2.2 信息采集内容 患者的病案号、年龄、性别、居住地、住院天数、有无消化道症状(便血、腹痛、便秘或者腹泻)、腺瘤息肉的特点(部位、大小、数量、病理学特点)和肠镜切除息肉方式。部位分结肠息肉、直肠息肉和结直肠息肉；直径≤10 mm为小腺瘤息肉，>10 mm 为大腺瘤性息肉；数量≤3个为单发，>3个为多发息肉；病理分型为管状腺瘤、管状绒毛腺瘤和绒毛腺瘤；切除手术种类包括手术方式中的1种、2种、3种及以上联合使用。

1.2.3 质量控制 本科研小组的7人中4人负责资料调研、检索等工作，分成两组，就调研的时间段，病例纳入、排除和剔除标准，病历调取方案共同确定之后分别进行资料检索，将符合要求患者的资料导入Excel表格，然后再将二表格的内容进行逐项核对，对存在不一致的部分两组人员重新查看系统资料，最后确认合格与否；电话联系采用免提功能，一人接听询问，一人核对记录信息。

1.2.4 统计学处理 采用Excel表进行数据的收集和整理、SPSS 19.0软件进行统计分析。将提前复诊、如期(不超过1个月)复诊和在他院复诊患者均纳入复诊组，延迟(超过1个月)复诊和未复诊患者纳入未复诊组。计量资料描述使用均数±标准差，计数资料描述使用例和百分比。采用t检验或者卡方检验对影响复诊的因素进行单因素分析，对筛选后的影响因素再进行二项Logistic回归分析，各因素不同水平复诊率比较使用卡方检验，3组率两两比较α取值0.016 7，其它α取值0.05。

2 结 果

2.1 患者一般资料和复诊情况

符合纳入标准患者1 074例，排除和剔除61例不合格者，最终1 013例纳入研究。其中男685例，女328例；年龄18～86岁，平均(58.98±11.62)岁；住院时间1～26 d，平均(7.88±4.53)d；患者居住地、息肉相关因素和有无复诊医嘱的各水平分布描述详见表1。在男性与女性、有和无复诊医嘱、市区与本市县区、直肠与结肠、直肠与结直肠、息肉单发与多发、手术种类1种与2种方面患者复诊率比较差异均无统计学意义(前2项P>0.05，后5项P>0.016 7)。患者以下各项复诊率两两比较差异有统计学意义：有症状患者高于无症状患者，大息肉患者高于小息肉患者，市区或本市县区患者高于外地患者，结肠息肉患者低于结直肠息肉患者，管状腺瘤患者或管状绒毛腺瘤患者低于绒毛腺瘤患者，管状腺瘤患者低于管状绒毛腺瘤患者，3种及以上手术种类患者高于1种或2种患者(前2项P<0.05，后8项P<0.016 7)，详见表1。复诊患者中复发或者新发各类息肉114例，占复诊患者的37.9%；癌变6例，占复诊患者的1.9%。

2.2 患者复诊情况的单因素分析

将所有患者根据有无复诊(包括院外)分为复诊组(311例)和未复诊组(702例)，对可能影响患者复诊的各类因素进行单因素分析发现，患者居住地，有无症状，息肉位置、大小、病理类型和切除手术种类对腺瘤性肠息肉患者肠镜复诊行为影响明显(P<0.05)；而性别、年龄、住院天数、医嘱情况及息肉数量对复诊行为影响不明显(P>0.05)。详见表1。

表1 患者一般资料、两组单因素分析比较和不同水平复诊率比较

2.3 影响复诊相关因素的Logistic回归分析

将上述分析中有统计学差异的6个因素居住地、息肉位置、病理类型、手术种类、息肉大小和有无症状视为自变量，其中前4个多分类变量参照第1个分类设置哑变量，分别为市区居住、结肠位置、管状腺瘤和1种手术种类。以有无进行肠镜复诊作为因变量，未复诊者赋值为0，复诊者赋值为1，采用进入法进行Logistic回归分析(进入标准为0.05，排除标准为0.10)。结果显示，居住地、息肉位置、病理类型、手术方式种类及有无症状具有统计学意义(P<0.05)，其中促使患者复诊的因素包括病理为绒毛腺瘤性息肉、采用3种及以上的息肉切除方法及有消化道症状，而居住在外地和结直肠部位均有息肉为影响患者复诊的因素。详见表2。

表2 患者复诊依从性影响因素的Logistic回归分析(n=1 013)

3 讨 论

我国尚未制定符合我国国民特点的结直肠镜随访规范和策略[4]，目前较多参考欧美指南：建议肠镜切除后3～6个月复检切除区域完整性和漏诊情况，1～3年复查腺瘤性息肉的新发、复发或者癌变情况。调查显示，国内外医师在指南实施的遵从性方面均较差，许多医生复诊的要求早于指南推荐[5]，与肠镜费用降低、医生对操作的不确定性和担心癌变以及患者健康意识增强有关。因我国不同地区环境、经济、生活方式和医疗服务水平等的差异，东部沿海地区为结直肠癌高发地区[6]，对患者肠镜复诊的期限较保守，基本参考指南的时间范围下限要求。

本研究1 013例调查结果显示患者的复诊率仅有29.7%，与李秀梅等[7]研究中各类结直肠息肉摘除术后报道的31.9%相似，明显低于2004年美国复查依从性在80%以上的情况[8-9]，这可能与两国疾病知识普及程度及社会医疗保障体系不同有一定关系。我院复诊患者中复发或者新发各类息肉患者占37.9%，癌变患者占1.9%，明显低于陶雪娥等[10]报道的腺瘤性息肉切除后6～12个月复查有71.97%的复发率。目前我国腺瘤性肠息肉患者的复诊时间规定尚不明确和统一，还有待更多的临床研究进行论证。

本研究中促进内镜复诊的因素包括出现消化道症状、采用3种及以上的息肉切除方法和病理报告为绒毛状腺瘤3项。分析原因可能与消化道症状会引起患者不适感明显，特别是出血表现导致的焦虑恐惧会促使患者及时复诊[11]；采用多种镜下息肉切除的患者因手术较为复杂、费用较多，间接引起患者的重视，促使患者及时复诊；腺瘤病理含有绒毛成分时，医生会郑重提醒患者及时复诊以确认有无发生癌变，所以患者的复诊依从性也会提高。居住外地也是阻碍内镜复诊的因素，考虑因我国各地区的医疗技术水平发展不均衡，肠镜检查仅仅限于在有资质和能力开展肠道疾病诊断和治疗的三级和少数二级医疗机构，而且因为肠镜复查一般是门诊检查，检查前需要3～4 h的肠道准备，对路途较远的患者会存在明显的不便，本研究中外地患者复诊率明显低于本地患者也说明了这一点。另外本研究回归分析发现，结直肠均有息肉是阻碍患者复诊的危险因素，与表1中结直肠息肉患者复诊率显著高于单纯结肠息肉患者的结果相矛盾，可能与两种分析的方法和各因素水平不均衡有一定关系。

针对目前腺瘤性息肉患者肠镜术后复诊率不高的问题，需综合分析各种因素，充分利用现有的信息科学技术[12]，加强三级诊疗机构的无缝衔接，规范落实促进复诊因素，对阻碍因素需提出切实有效的对策。