南京市2010-2019年儿童流感样病例监测结果分析

吴小清，王炜翔，苏晶晶，徐庆，马涛

(南京市疾病预防控制中心，江苏 南京 210003)

流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要通过呼吸道飞沫传播，具有潜伏期短、发病迅速、呈季节性流行的特点，是WHO在全球范围内第一个实行全球性监测的传染性疾病[1]。由于流感病毒抗原很容易发生变异，从而引起流感的局部暴发甚至是世界范围的流行；人群对流感普遍易感，儿童是流感高发人群，同时也是流感重症病例的高危人群[2]。本研究采用南京市一家哨点医院2010—2019年的流感样病例(ILI)监测数据，分析南京市儿童流感发病的年龄、性别、季节分布情况及病原变化情况，为南京市儿童流感防控提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

病例来源于“中国流感监测信息系统”。所监测的病例对象为国家级哨点医院南京市儿童医院的内科、急诊及发热门诊就诊的ILI，就诊时间为2010年1月1日至2019年12月31日，年龄为该医院就诊儿童的所有年龄。

1.2 方法

1.2.1 病例定义 2013年前参照文献[3]，ILI即发热(体温≥38 ℃)，伴咳嗽或咽痛之一者。2013年按照江苏省《关于进一步加强全省流感监测工作的通知》(苏疾控[2012]578号)要求，在医院建立的医院信息管理系统(HIS)中增加症状监测模块，按照诊断编码进行拦截，当诊断疾病名称的ICD-10编码包含在J0-J21、J80、J84、J98时，跳出窗口“① 腋下体温≥38 ℃是□否□；② 咽痛(小儿为“咽红”)是□否□；③ 咳嗽是□否□”，医生必须完成3个对话框的选择才能完成诊断进而进行治疗。信息系统后台通过对话框筛选条件来定义ILI，即满足①+②或①+③为ILI。

1.2.2 ILI标本的采集及运输 采集发病3 d内ILI咽拭子标本。2013年前参照《全国流感监测方案(2010年版)》，每周采集5～15份ILI标本，2013年后每周采集至少20份ILI标本。采集好的咽拭子置于病毒采样管中，于4 ℃条件下48 h内送南京市流感网络实验室，48 h未能送检的置于-70 ℃冰箱冻存。

1.3 实验室检测

流感监测网络实验室收到ILI标本后，采用实时荧光PCR方法进行分型鉴定。甲型和乙型流感病毒检测引物和探针为通用型引物和探针，可分别用于A型H1N1、A型H3N2、B型流感病毒型别鉴定。核酸检测在SBL-2级实验室操作。

1.4 统计学处理

建立Excel 2013数据库，采用SPSS 20.0软件进行数据整理和分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 流行特征

2010—2019年南京市儿童医院共监测报告ILI 1 021 526例(2018年医院HIS升级，对监测结果有一定的影响)，门诊就诊数12 904 322例，ILI就诊百分比(ILI%)平均为7.92%。其中2010、2011、2018和2019年ILI%超过平均数，2014—2017年ILI%比较低，均<4%。ILI及ILI%均呈现先下降后大幅上升的趋势(表1)。

表1 2010—2019年哨点医院ILI年龄分布

从ILI的年龄构成来看，以5岁以下年龄段为主，占ILI总数的80.37%(821 049/1 021 526)，15岁以上年龄段仅占0.05%。从ILI就诊的时间来看，12月份(第48～52周)和1月份(第1～5周)是儿童ILI就诊的高峰时间，8月份(第32～36周)就诊的ILI较少(图1)。

图1 2010—2019年哨点医院ILI流行月份分布

2.2 ILI病原学检测情况

2010—2019年哨点医院共送检标本9 924份，检测阳性数为1 715份，阳性率为17.28%。2010—2019年哨点医院流感病毒检出阳性数总体呈现上升趋势，在2014年、2016年和2019年出现高峰，阳性检出数最多是2014年(282份)，最少是2011年(49份)。病毒检测阳性率呈波浪上升趋势，阳性率最高的是2016年(24.04%)，最低的是2011年(8.33%)。各年份间病毒检出阳性率比较差异有统计学意义(趋势χ2=49.02，P<0.001,图2)。

图2 2010—2019哨点医院病原检测图

2.2.1 不同年龄段ILI病原检测情况 2010—2019年各年龄段检出阳性数波动在1～108例之间，2010年、2012年和2014年以1～2岁年龄段检出阳性数最多，2019年以6～9岁年龄段阳性数最多，其余年份以3～5岁年龄段检出阳性数最多。各年龄段检测阳性率比较，2012年、2013年和2018年以≥10岁年龄段阳性率最高，分别为18.75%、33.33%和21.05%，其余年份以6～9岁年龄段检测阳性率最高(在20.00%～47.59%之间)；2016年阳性检出率以1～2岁年龄段最低外(13.78%)，其余年份<1岁组年龄段阳性检出率最低(在2.94%～16.13%之间)。各年龄段阳性率差异有统计学意义(χ2=303.31，P<0.001，表2)。

表2 不同年龄段、性别和月份流感病毒检出情况

2.2.2 不同性别ILI病原检测情况 2010—2019年哨点医院共送检标本男童5 829份，检出阳性956份，男童阳性率为16.40%；女童送检标本4 103份，检出阳性716份，女童阳性率为17.45%；性别阳性率差异无统计学意义(χ2=1.896，P=0.169，表2)。

2.2.3 不同季节ILI病原检测情况 1～12月份儿童ILI病原检测阳性率最高的是2月份，阳性率为39.75%；最低的是6月份，阳性率为3.43%；12月～次年3月阳性率均较高，有冬春季高峰。2011年、2013年和2019年只出现1个阳性检测率高峰，其余年份均有两个高峰期。2012年、2014年和2015年在7～8月间呈现1个夏季高峰，其余年份则在夏季出现检测阳性率是0的状况。2016年后南方地区的夏季高峰已逐步消失。各月份阳性率差异有统计学意义(χ2=919.46，P<0.001，表2)。

2.3 流感病毒检测分型情况

2010—2019年流感病毒流行表现为多个亚型共存的状态，每年的优势毒株不断变化更替。2010—2012年病毒检出以B型为主，2012—2019年以A型为主。A型毒株以A(H1N1)和 A(H3N2)交替流行。2016年、2018—2019年A(H1N1)占优势，2012—2015年、2017年A(H3N2)占优势，2012年和2015年未检出A(H1N1)。 B型以Victoria系(简称BV)和Yamagata系(简称BY)交替流行，除2016—2017、2019年以BV为主外，其余年份均以BY占优势，2014—2015年未检出BV。2013—2014年、2016—2019年均检出少量混合型。各年份间病原亚型构成比差异有统计学意义(χ2=1 695，P<0.001，表3)。

表3 2010—2019年哨点医院流感病原检测亚型分布

3 讨 论

本研究结果显示，2010—2019年南京市该哨点医院儿童ILI就诊数呈缓慢下降而后快速上升的趋势，近两年ILI数达历史最高点，ILI%的表现与ILI相似。一方面反映了流感的流行状况，随着时间的波动，毒株的变异会引起流感的流行；另一方面与医院HIS升级(该医院HIS于2013年和2018年经历了两次大的改变)、电子抓取数据的方式改变也有关系。就南京地区而言，由于儿童医院门急诊就诊总数大(大于南京另外4所哨点医院就诊总数之和)，儿童医院的上报数据极大程度地影响了南京地区全人群的流感流行数据，这也可能是南京儿童ILI%高于省内其他地区人群[4-6]的一个重要原因。从流行季节来看，儿童流感流行具有明显的冬春季高峰，夏季高峰已逐渐消失，分析原因与夏季中小学幼儿园放暑假有关系，学生放假解除了低龄人群的自然聚集，一定程度上切断了流感的传播途径。

2010—2019年儿童流感病毒阳性检出率平均为17.28%，高于多地同期水平[7-8]。阳性检出率反映流感流行的真实现状，同时与采样及检测也有很大的关系。近年来整个江苏地区狠抓哨点医院的监测质量，大力管控各哨点医院的报告及采样质量、网络实验室的检测考核等，这些都有利于检测质量的提高。流感病毒阳性检出率曲线呈波浪形上升趋势，阳性率最高的是2016年(24.04%)，最低的是2011年(8.33%)，与多地儿童流感隔年出现流行波的趋势[9-10]大体相同。流感隔几年会有一次较大的流行，缘于流感病毒的变异，这也很好地解释了为什么流感疫苗需要每年接种的原因。自2009年A型H1N1流行过后，2010—2011年优势毒株转变为B型，随后2012—2019年优势毒株转为A型。2012—2013年优势毒株转为A(H3N2)，2014年检出毒株阳性中A(H1N1)、A(H3N2)和B型所占比例相当，2015年A(H1N1)消失，表现为A(H3N2)和B型各半的态势,此后2016—2019年A、B各型毒株随着季节的变化交替出现，轮流为优势毒株，这与其他地区监测结果[11-12]一致。分析病毒流行规律，A、B毒株中的两个亚型均呈现此消彼长的趋势，A(H1N1)隔几年会消失一下，与武汉同类监测结果[13]一致；监测到的B型流感中，BV与BY轮流成为优势毒株，除2016—2017、2019年BV占优势外，其余年份均以BY为优势毒株。根据南京地区流感爆发疫情的监测结果，BV反而是引起南京地区流感爆发疫情的主要毒株，具体原因值得我们下一步深入研究。

不同年龄段人群的分析结果显示，检测阳性主要来源于3～5岁年龄段(幼托儿童)，阳性检出率最高的是6～9岁年龄段儿童(29.85%)，与多地报道的3～6 岁年龄段儿童检出率高[14-16]不一致。6～9岁为小学低年级学生，活动能力强，因而感染概率大，同时与低年龄段的儿童相比，采样时更加配合，也是解释阳性检出率较高的一个因素。不同季节的监测结果显示，儿童ILI病原检测与ILI病例报告相同，有明显的冬春季高峰，与北方地区报道[17-18]一致，这可能与地域有关系。流行高峰时节是12月～次年3月，阳性检测率普遍较高，夏季小高峰已消退，甚至出现夏季检测阳性率是0的情况(2018年5～7月、2019年8～9月)，与同是南方地区的广东报道[19]不一致，可能虽然同属南方地区，但南京与广东也存在着地域差异，另外考虑可能与标本的保存及运输也有一定的关系，这也为我们今后抓监测质量提供了一个方向。

流感监测的目的是监测流感活动和流行动态，及时发现流感病毒变异，为全球及我国流感疫苗毒株的预测和推荐提供依据[3]。同时对原因不明的呼吸道疾病，特别是有流行病学关联的疾病，均有发现与指导防控意义。持续进行流感监测对评价流感活动水平有重要意义，建议在哨点医院扩大流感监测的范围，在门诊进行流感监测的同时，将呼吸科等相关病房也纳入到流感常规监测之中。