中国新生儿低出生体重危险因素的系统评价和Meta分析

刘毅，尹文琴，杨金友

(江苏护理职业学院 健康与康复学院，江苏 淮安 223300)

出生体重是衡量婴儿在母体内发育情况和营养状况的重要指标，也可以反映婴儿的健康状况[1]。低出生体重是指新生儿出生1 h内体重<2 500 g，是造成新生儿和婴儿死亡的重要原因，也与许多慢性疾病有关[2]。研究显示,全世界每年大约有2 000万低出生体重儿，其中发展中国家低体重儿出生率是发达国家的2倍多[3]。尽管我国低体重儿发生率低于发展中国家的平均水平，但在经济欠发达的地区，尤其是农村地区，低出生体重的状况依然十分严重[2]。影响新生儿出生体重的因素众多，且会随着经济社会的发展发生变化。本研究通过Meta分析探究中国2008—2019年新生儿低出生体重的危险因素，为新生儿低出生体重的预防和干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库，系统收集2008—2019年公开发表的关于中国新生儿低出生体重危险因素的病例对照研究文献。采用关键词和自由词相结合的检索方法，中文检索词为“新生儿”“低出生体重或低体重” “危险因素或影响因素”“病例对照”；英文检索词为“neonate”“low birth weight or LBW”“risk factors”“case-control”“Chinese or China”。

1.2 文献纳入标准

(1) 研究2008年1月至2019年12月间中国新生儿低出生体重危险因素的病例对照研究文献，语种为中、英文；(2) 可以直接或间接获得病例组和对照组在各项研究因素上的分布频数或OR(95%CI)；(3) 对照组与病例组样本量比值不大于4[4]。

1.3 文献排除标准

(1) 综述、系统评价、Meta分析、病例报告；(2) 无法提取数据或数据存在明显错误的文献；(3) 重复发表的文献；(4) 低质量文献。

1.4 数据提取和质量评价

由2名研究人员分别对文献进行筛选、质量评价和提取数据，对可能存在的差异进行讨论，对存在争议的问题提交另一高级别研究人员确定。病例对照研究文献采用纽卡斯尔渥太华(NOS)量表[5]进行质量评价，具体条目包括研究对象选择(4分)、组间可比性评价(2分)、结果评价(3分)。

1.5 统计学处理

异质性检验采用Q检验和I2统计量，检验水准设为0.1，如果异质性检验结果显示P>0.1及I2<50%，则采用固定效应模型计算合并效应量，反之采用随机效应模型。敏感性分析采用固定效应模型和随机效应模型分别计算合并效应量，比较两组差异。采用Egger’s检验评估发表偏倚，P<0.1则认为存在发表偏倚。采用剪补法对存在发表偏倚的指标进行稳定性检验。统计学软件使用Stata 12.0。使用Power and Precision V4进行效能检验[6]。

2 结 果

2.1 文献筛选结果

根据既定的检索策略，共检索到598篇文献，排除重复文献后通过阅读文题和摘要首先排除文献412篇，进一步筛选后排除文献99篇，通过阅读全文排除65篇文献(其中不能直接或间接获得病例组和对照组在各项研究因素上的分布频数18篇，非英文和中文文献10篇，非病例对照文献23篇，对照组与病例组样本量比值大于4的文献14篇)，最终共纳入22篇文献进行Meta分析，文献检索流程图见图1。

a 包括PubMed(n=183)、the Cochrane Library(n=0)、EMbase(n=26)、中国知网(n=17)、万方(n=286)、中国生物医学文献数据库(n=84)；b 文献追溯

2.2 纳入研究基本情况

共纳入22篇文献，其中期刊文献21篇，硕士学位论文1篇；共涉及23 753例样本，其中病例组9 396例，对照组14 357例。成组病例对照研究9篇，1∶1病例对照研究7篇，1∶2病例对照研究3篇，1∶3病例对照研究1篇，1∶4病例对照研究1篇，巢式病例对照研究1篇，研究覆盖中国14个省、自治区、直辖市。NOS评分均不低于5分，见表1。

表1 纳入研究基本特征和NOS评分

2.3 Meta分析结果

根据纳入文献的研究内容，共纳入11项有关因素：胎儿性别、孕周、母亲吸烟或被动吸烟、母亲饮酒、高龄、妊娠期高血压、母亲从事体力劳动职业、母亲孕期紧张焦虑、孕期营养不良、孕早期阴道出血、不良孕产史。异质性检验结果表明11项因素研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果表明孕周不满37周、孕母高龄、妊娠期高血压、母亲从事体力劳动职业、孕期紧张焦虑、孕期营养不良、孕早期阴道出血、不良孕产史是新生儿低出生体重的危险因素，其余3项指标尚不能确定是新生儿低出生体重的危险因素，见表2。

表2 危险因素Meta分析结果

2.4 敏感性分析和发表偏倚

对有统计学意义的因素分别采用固定效应模型和随机效应模型计算OR值及其95%CI，两种模型计算结果一致，说明本次Meta分析结果稳定可靠。Egger’s检验结果表明妊娠期高血压和不良孕产史2项指标存在发表偏倚(P<0.1)，其余指标没有明显发表偏倚(P>0.1)，见表3。

表3 敏感性分析和发表偏倚

采用剪补法分别对妊娠期高血压和不良孕产史2项因素进行发表偏倚评估，其中妊娠期高血压缺失文献8篇，不良孕产史缺失文献0篇，加上缺失文献进行Meta分析得出妊娠期高血压和不良孕产史合并OR值及其95%CI为2.086(1.496～2.908)和1.329(1.064～1.660)，剪补前后结论一致，说明这两项因素的Meta分析结果稳定可靠。

2.5 Meta分析统计效能

对有统计学意义的危险因素进行效能检验，孕周、妊娠期高血压、母亲从事体力劳动职业、孕期营养不良、不良孕产史的统计效能为100%；孕母高龄的统计效能为56%(<80%)；孕期紧张焦虑和孕早期阴道出血的统计效能分别为99%和97%。

3 讨 论

新生儿出生体重受到多种因素影响，虽然国内外也有不少研究致力于探究新生儿低出生体重的危险因素，但缺乏大样本的病例对照研究[29-31]。本研究发现孕周不满37周、妊娠期高血压、母亲从事体力劳动职业、妊娠期紧张焦虑、营养不良、孕早期阴道出血、不良孕产史是新生儿低出生体重的危险因素。

胎儿在宫内的生长速度和妊娠持续时间是决定出生体重的两个直接因素[12]。研究表明胎儿体重增加的高峰在第33～34周或(和)第36～37周[18]，因此孕周不满37周的新生儿可能未经历生长发育的高峰期，较足月儿发生低出生体重的风险增加。因此孕母应定期产检，及早发现可能诱发早产的危险因素并及时采取适当的措施延长妊娠时间，降低新生儿低出生体重的发生率。

孕母高龄是新生儿低出生体重的危险因素。这是因为随着年龄增加胎盘的血管损伤也不断增加，导致妊娠过程中胎儿的血供受到影响，影响胎儿的营养状况，从而导致低出生体重的发生[15]。年龄较大的孕母器官功能发育的活跃程度较低，影响胎儿的发育[19]。此外，高龄还可使各种高危因素的发生风险增加，如高龄孕妇易发生妊娠高血压疾病[8,25]。因此有必要倡导最佳生育年龄生育，提高生育质量。

妊娠期高血压是新生儿低出生体重的危险因素，这与张雪等[32-33]的研究结果一致。原因可能是妊娠期高血压会引起孕母全身小动脉痉挛，造成胎盘及子宫血液灌注量减少，导致氧气及营养物质供给不足，造成新生儿出生体重降低[33]。因此需加强孕期保健，促进孕前检查的推广，预防妊娠期高血压。

从事体力劳动职业的母亲孕期活动量大，能量消耗多，提供给胎儿的营养物质相对不足，不能满足胎儿正常生长发育的要求[13]。孕期运动强度与新生儿出生体重有关，强度过大或过小都是低出生体重的危险因素[34]。孕母不宜从事重体力劳动，但应鼓励无运动禁忌的孕妇进行适当的锻炼。

研究表明孕期紧张、焦虑会促进机体分泌肾上腺皮质激素，导致子宫和胎盘血流减少，造成胎儿对营养物质和氧气摄入量降低，影响胎儿的生长发育[35]；此外，孕妇紧张时胎动次数明显增加，造成能量消耗增加，胎儿可摄入的营养物质相对不足，可能导致新生儿出生体重低[21]。因此孕母妊娠期应保持良好的情绪、健康的心理状态，预防新生儿低出生体重。

本研究发现，妊娠期营养不良是新生儿低出生体重的危险因素。研究表明，合理的膳食营养和孕妇在合理的范围增重，可有效减少低体重儿出生率[11]。如果妊娠期营养不良，体重增加过少，则会影响胎儿的生长发育。通过指导孕母合理膳食和摄入充足的营养元素，使孕期体重增加在合理的范围，既可以保证孕期营养物质的摄入，又可以有效预防妊娠期高血压和巨大儿的发生。

孕早期阴道流血是新生儿低出生体重的危险因素。研究表明孕早期阴道流血增加了早产的发生风险[20]，而早产又是低出生体重的危险因素。孕早期发生阴道流血的孕妇，发生前置胎盘的可能性更大[36]，有前置胎盘的孕妇新生儿发生低出生体重的风险更高[13]。因此孕早期阴道流血的孕妇应及时就诊，定期进行产检和健康保健，预防新生儿低出生体重。

不良孕产史包括孕前自然流产史、早产史、人工流产史等，存在不良孕产史的孕妇发生新生儿低出生体重的风险较高，这可能与该类孕妇妊娠期精神紧张、焦虑有关。存在自然流产史和早产史的孕妇还可能存在子宫形态异常等因素[37]，增加了低出生体重儿的发生风险。人工流产可能引起术后创伤和感染，改变宫内环境，从而影响胎儿的发育[11]。存在不良孕产史的孕母，应加强健康教育和健康检查，保持良好的心理状态，从而降低新生儿低出生体重发生率。

Meta分析的统计效能计算类似于原始研究的效能分析,评价显著性检验的统计效能是Meta分析的一部分，对统计效能的计算可以保证结果的可信度[38]。本研究Meta分析统计效能计算结果显示，除孕母高龄外，其余危险因素统计效能均>80%，表明Meta分析的样本量能够说明存在的显著性差异，Meta分析结果可信度较高。孕母高龄的统计效能为56%(<80%)，可能是由于纳入研究较少、样本量小，未来还需要进一步探讨孕母高龄与新生儿低出生体重的关系。

本研究通过Meta分析增大了研究样本的含量，减少了随机误差导致的差异，为预防低出生体重提供了科学的参考依据，然而本研究存在一定的局限性：由于语言的限制只纳入中英文文献，可能存在语种偏倚；只纳入病例对照研究可能存在选择偏倚。

综上，孕母孕周不满37周、高龄、妊娠期高血压、从事体力劳动、孕期紧张焦虑、营养不良、孕早期阴道流血、孕前存在不良孕产史是中国新生儿低出生体重的危险因素。预防新生儿低出生体重需加强孕妇妊娠期保健、定期产检、保持良好的心理状态、合理膳食。