加速康复外科理念在椎体后凸成形术围术期的应用效果分析

干旻峰，程敏，陆英杰，周峰，高艳

(苏州大学附属第一医院 骨科，江苏 苏州 215008)

当今社会人口老龄化日益严重，骨质疏松带来的危害越发引起人们的关注。从流行病学统计数据看，骨质疏松性骨折患者逐年增加，尤其是椎体压缩性骨折，我国每年大概有1 110 000例新发椎体骨折病例。椎体后凸成形术(KP)因其手术创伤小、快速减轻疼痛、防止后凸畸形等优势而得以广泛应用[1-3]。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)于1997年由Kehlet[4]首次提出，其科学内涵是：遵守循证医学证据，应用多学科协作于围术期，以改善手术患者心理、生理应激反应为出发点，降低并发症风险和住院时间，加速治疗成功率。康复理念贯穿从住院前到出院后整个阶段，当前ERAS理念应用的科室主要是外科和妇产科(其中外科包括骨科、普外科和胸外科)，成绩斐然。2019年8月，《中华骨与关节外科杂志》发布了《椎体成形术和椎体后凸成形术加速康复实施流程专家共识》[5]。本科室严格遵守共识要求，逐步将ERAS理念应用于KP围术期，现将相关体会及效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 明确的胸腰椎单个节段骨折；(2) 无明显神经损伤表现；(3) 符合KP的手术指征。排除标准：(1) 基础情况较差，不能耐受手术或麻醉；(2) 病理类型骨折；(3) 既往接受过脊柱手术。

1.2 一般资料

回顾性分析2019年9月至2020年2月间我科收治的91例骨质疏松性胸腰椎骨折患者的资料。与患者沟通并告知ERAS理念的围术期管理办法，患者签署知情同意书后入组，分成ERAS组和常规治疗组：ERAS组43例，平均年龄(67.3±2.3)岁；常规治疗组48例，平均年龄(66.2±3.3)岁。术前根据临床表现、X线片及MRI明确诊断，并确定疼痛责任椎。所有患者术前均常规测定骨密度。

1.3 手术方法

与麻醉师评估患者全身健康状况及疾病严重程度，所有患者无明显手术禁忌证，均能耐受全身麻醉，故均行全麻，分别由两个治疗组医师完成手术。患者全麻成功后，C臂机透视定位患椎，选取合适的穿刺点采用经椎弓根或椎弓根外途径穿刺，建立工作通道后行球囊扩张复位骨折椎体，透视监视下灌注骨水泥。术后第1天给患者拍片复查并在腰围支持下完成下床活动。

1.4 围术期管理

常规治疗组按照常规进行围术期管理。ERAS组按照专家共识[5]实施围术期管理，具体如下：(1) 入院前评估血糖、凝血功能、心肺功能、营养状况等并予以纠正，并进行多学科宣教；(2) 术前6 h不禁食，术前2 h 予我院自制的营养液，术后麻醉清醒后予自制开胃汤；(3) 采用预防性及多模式镇痛，术前多使用选择性COX-2抑制剂，穿刺部位术中皮下注射罗哌卡因，术后不用镇痛药物；(4) 采用健康状况问卷-9(PHQ-9)、广泛性焦虑自评量表-7(GAD-7)进行抑郁和焦虑自评，请精神科医师会诊是否存在谵妄易感因素并予干预；(5) 术后进行恶心、呕吐风险评估及干预；(6) 进行尿潴留风险评估及干预；(7) 进行下肢深静脉彩超筛查，行早期功能锻炼及使用术后气压泵预防血栓形成；(8) 术中保温毯保温，监测体温；(9) 在康复医师指导下术后尽早开始康复锻炼；(10) 进行骨质疏松症严重程度评估及正规治疗，预防跌到、再骨折。

1.5 观察指标评估

术前、术后第1天及末次随访时，采用视觉模拟评分法(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)确定疼痛程度和日常活动功能情况。记录术前住院天数、住院时间以及患者满意度，同时记录术后相关并发症如恶心呕吐、术后谵妄等的发生情况。

1.6 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件对收集的数据资料进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，选择重复测量方差分析进行组内比较，独立样本t检验进行组间比较；计数资料以频数表示，选择卡方检验或者Fisher’s精确检验进行分析比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料

ERAS组与常规治疗组术前相关资料见表1。两组患者年龄、性别、骨密度、术前VAS及ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 ERAS组与常规治疗组患者术前基本资料比较

2.2 两组患者VAS评分和ODI评分比较

两组患者均顺利完成手术，术后随访VAS评分和ODI评分较术前明显降低(P<0.001)；ERAS组随访期VAS评分和ODI评分较常规治疗组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 ERAS组与常规治疗组患者VAS评分比较(±s)

表2 ERAS组与常规治疗组患者VAS评分比较(±s)

组 别VAS评分/分术 前术后第1天末次随访时F值P值ERAS组8.1±1.1a2.7±0.8a2.9±0.9a454.6<0.001常规治疗组8.2±1.72.8±1.13.0±0.7294.1<0.001

a 与常规治疗组比较，P>0.05

表3 ERAS组与常规治疗组患者ODI评分比较

2.3 两组患者术前住院天数、住院天数及满意度比较

如表4，与常规治疗组相比，ERAS组术前住院天数更短，患者满意度更高(P=0.032)。

表4 ERAS组与常规治疗组患者术前住院天数、住院天数及满意度比较

2.4 并发症

ERAS组术后有1例出现恶心呕吐，1例出现尿潴留，总并发症发生率为4.7%(2/43)。常规治疗组术后有5例出现恶心呕吐，3例出现尿潴留，总并发症发生率为16.7%(8/48)。两组术后总并发症发生率差异无统计学意义(P=0.054)。

3 讨 论

骨质疏松性骨折严重威胁老年人的健康。胸腰椎是骨质疏松性骨折的好发部位之一，临床表现以疼痛、脊柱畸形为主。我科于2001年在国内最早报道了KP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，能有效减轻疼痛，有利于患者早期康复，防止脊柱畸形。本研究两组患者在术后疼痛缓解、生活质量改善方面的满意度数据与文献报道[1-3]基本相同。

骨质疏松性胸腰椎骨折患者往往高龄，常合并其他内科疾病，除骨折所致疼痛外，也有文献[6-8]报道此类患者还常常合并心理疾患如焦虑、抑郁等，故患者往往出现心理、生理的双重应激反应。如何缓解骨质疏松性胸腰椎骨折患者的高应激状态，提高手术效果、增加患者康复率、降低术后并发症是亟待解决的医疗难点。

ERAS理念以循证医学为指导，在患者围术期甚至出院后加强管理，降低患者心理、生理应激情况及并发症发生率，提高患者术后满意度。经全国脊柱外科专家组多次讨论，最后形成专家共识[5]。我科逐渐在麻醉科、精神科、营养科、康复科等支持下按专家共识指导逐步将ERAS理念应用于KP围术期。

ERAS理念管理始于入院前，我们对ERAS组患者在门诊时即评估其血糖、血压、凝血功能、心肺功能等，并对不正常者予以纠正。本研究ERAS组术前住院天数明显短于传统治疗组，提示ERAS理念的应用可以减少KP术前准备时间；不过KP本身是微创手术，患者住院时间短，这是本研究两组患者住院时间无显著差异的可能原因。入院后多学科综合宣教是ERAS非常重要的内容[9]。我科积极与麻醉科、精神科、营养科、康复科合作完成宣教、工作评估，使患者对骨折及合并的内科疾病有充分的认知，对治疗过程、预期效果有充分的了解，早期即在康复师指导下进行康复锻炼。骨质疏松性胸腰椎骨折患者行KP后再骨折临床常见，其可能与本身骨质疏松有关[10]，因此对ERAS组病例我们全程尤其是出院后加强患者抗骨质疏松治疗以及预防跌倒的宣教，本研究两组病例反馈均无再骨折发生者，这有待长期随访比较，以明确全程抗骨质疏松管理对减少再骨折发生是否有帮助。

手术后并发症如恶心呕吐、谵妄、尿潴留等是影响患者满意度的重要因素[11-13]。我们术前对ERAS组患者可能的并发症进行危险因素分析并予以干预。恶心呕吐为术后常见并发症[14]。我们对ERAS组患者术前6 h不禁食，术前2 h口服营养液，术中、术后应用止吐药物，术后麻醉清醒后口服开胃汤，减少阿片类药物的使用。加强饮食管理不仅能减轻患者术前的应激状态，还能降低胃肠道系统并发症的发生率[15]。对术后谵妄的预防，我们主要分析评估可能的危险因素并予以干预。深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后常见的并发症，我们采用Caprini评分评估血栓风险，进行下肢深静脉彩超筛查，术后鼓励患者早期主动活动，采用气压泵等物理手段预防DVT。总之我们提前评估手术完成后可能出现的并发症，并积极干预以降低发生风险，因而本研究ERAS组并发症发生率低于常规治疗组(两组差异尚无统计学意义，有待扩大样本量进一步比较)，患者术后满意度高于常规治疗组。

疼痛被认为是第五生命体征，骨质疏松性骨折患者遭受疼痛的困扰，甚至会导致焦虑、抑郁，患者处于高应激状态[16-17]。我们对ERAS组术前采用VAS评分评估患者的疼痛程度，遵循预防性、多模式镇痛原则[18]，入院后即开始口服选择性非甾体类消炎止痛药，以起到抑制中枢、外周敏感度及抗炎症作用，术后予罗哌卡因穿刺位置切口处皮下注射，同时嘱患者暂停使用止痛药。KP的优势之一是患者术后疼痛感明显减轻。本研究两组患者术后疼痛均迅速缓解，两组患者术后VAS评分比较差异无统计学意义，但ERAS组患者满意度要高于常规组，这可能与ERAS组患者应激状态降低有关。

综上所述，KP应用于骨质疏松性胸腰椎骨折康复疗效佳；采用ERAS理念进行围术期管理可提高患者满意度、减少并发症。但本研究ERAS理念应用时间短，且为回顾性比较，有待长期、随机、多中心研究来明确ERAS理念应用于KP围术期管理的效果。