出血性内痔的非侵袭治疗现状

朱煜璋，郭修田

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

痔病是肛肠科的常见病与多发病，根据发病部位的不同，将其分为内痔、外痔和混合痔。其中，内痔的发生率最高［1］，其以间歇发作的无痛性便血为主要表现，并根据症状与体征可分为Ⅰ至Ⅳ度。内痔病情反复发作很大程度上影响着患者的生活与工作，尤其是出血性内痔，慢性失血可引起重度贫血而危及患者生命。

目前中西医对本病均有较好疗效的治疗方法，包括手术治疗、低侵袭治疗以及保守治疗。手术及低侵袭治疗虽然具有较好的疗效，但患者在治疗后存在着诸多不适与并发症，且对于施术者有一定技术要求。而非侵袭性的中西医治疗方法则为多数患者所接纳。现本文就目前常见治非侵袭疗方法作一综述。

1 流行病学

虽然与痔病有关的症状在欧美国家非常常见，但其公布的流行率估计数各不相同。在美国，痔病是最常见的外科疾病之一，每年约超过220 万人因痔病至医院就诊［2］。在我国，痔疮占肛肠科疾病中的87.25%，其中内痔占59.86%，出血性内痔占内痔发病的85%［3］。

2 病因病机

内痔出血在中医学中当属“便血”“下血”等范畴，如《中藏经》云“热极则便血，又风中大肠，则下血”。中医学对痔病的病因病机的最早认识见于《黄帝内经》，其云“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。后代医家在此基础上对本病的病因病机认识不断发展与完善，可大致总结为外邪侵袭，风伤肠络；饮食不节，湿热下注；久站久立、负重远行，或如厕久蹲努挣，肛周气血不畅，气滞血瘀；久泻久利久咳，耗伤气阴，脾虚气陷、肺气虚损；房事过劳，精气亏虚，热毒乘虚下注。

目前，西医学对内痔确切病因尚未完全明确，认为与生理解剖、饮食习惯、便秘、腹泻、腹压增高、门静脉高压、遗传因素等因素有关，主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说［4］。

3 治 疗

随着现代痔疮病因学的提出，引申出了痔病新的治疗理念：①无症状的痔无需治疗；②痔的治疗旨在减轻或消除症状；③保守治疗为主，无效后才选择手术。因此，对于出血性内痔的治疗，多采用“先保守治疗-再低侵袭操作-最后手术”的治疗流程。尽管一些低侵袭性操作，如硬化剂注射、胶圈套扎、红外线凝固等治疗在出血性内痔治疗上成功率较高，但大部分患者在治疗后有明显不适感及术后并发症。虽然这些操作相对简便，但仍需要专科医生经过专业培训方可施行操作，因此无法在基层医院广泛开展，所以对于出血性内痔，相较于其他治疗手段而言，确切有效的保守治疗是治疗首选且更易被患者接纳。目前临床上主要有以下治疗出血性内痔非侵袭治疗的方法。

3.1改善生活习惯 改善生活习惯包括改良饮食结构以增加水分和纤维素的摄入，以及养成良好的排便习惯，被推荐为治疗有症状痔病的一线疗法［5］。便秘与不良的排便习惯，如如厕时间过长、努挣、大便次数过多等，对痔病的发生有很大的影响。一项系统回顾［6］对7 篇随机对照试验进行分析显示，相较于低纤维素饮食，补充纤维素明显有利于痔疮出血的减少。

3.2西医治疗

3.2.1内服药物

3.2.1.1静脉张力调节药物 静脉张力调节药物是一类异构类药物，主要用于治疗急性及慢性痔病。尽管其确切的作用机制尚未完全明了，但已知其主要通过改善静脉壁张力，稳定毛细血管通透性以及增加淋巴引流来发挥疗效［7］。该药物主要由植物中所提取的天然类黄酮与人工合成产物羟苯磺酸钙组成。目前临床使用较多的静脉张力调节药物为地奥司明片，是一种成熟的黄酮类药物，其主要成分为微粒化黄酮，由90%地奥司明10%橙皮苷组成［8］。国外一项对14 篇随机对照试验进行回顾分析显示［9］，与安慰剂比较，地奥司明片对于痔病的出血、瘙痒及复发的控制都更有益处。但这类药物的主要副作用为消化道症状，以及可能造成严重粒细胞缺乏。

3.2.1.2消脱止-M 消脱止-M［10］是一种是从豆科植物草木犀中提取的以草木犀流浸液为主要成分的纯植物制剂，其作用机制主要为：①降低毛细血管通透性和血管阻力，增加静脉张力、改善循环，使开放的动静脉吻合管关闭，减轻局部充血；②抑制多种血管活性物质释放，维持正常胶体渗透压，从而减轻水肿。目前关于该类药物对出血性内痔治疗报道较少，缺少可靠的临床试验数据支持。

3.2.1.3马粟树籽提取物 临床上目前运用较多治疗痔病的该类药物为迈之灵片，其有效成分为七叶皂苷素，主要药理作用为［11-12］：降低血管通透性；抗自由基、水肿损害，提高静脉张力，增加静脉回流；改善静脉血液循环、保护血管，缓解静脉淤血症状，并抑制蛋白酶恢复静脉血管弹性及收缩力。张志君等［13］报道，迈之灵片在缓解内痔出血等临床症状方面疗效显著。曾理［14］通过超声影像学发现，迈之灵可明显改善轻中度内痔肛周静脉丛曲张程度，对内痔出血疗效显著。同样，此类药物治疗内痔出血的疗效评价尚不确定，缺少高质量的文献数据支持。

3.2.2外用药物 治疗出血性内痔常用的外用药物主要有复方角菜酸酯栓［15］，是一种以角菜酸酯、二氧化钛与氧化锌为主要成分的肛门栓剂，通过在肛门直肠黏膜表面形成一层黏液膜状物质，对炎症黏膜起到保护作用，并可促进创面愈合，使得黏膜NO 含量降低，黏膜水肿、糜烂及溃疡减轻。李欣等［16］应用复方角菜酸酯栓对内痔出血患者进行治疗，与对照组采用痔疮膏治疗相比，治疗组总有效率明显优于对照组。其他外用药物剂型多为栓剂和软膏，包括多种麻醉药物、润滑剂、抗生素等，但此类药物的安全性及有效性缺少循证医学支持，且长期使用容易引起过敏反应，没有充分证据证明其能被长期使用。

3.3中医治疗 中医药治疗内痔出血的非侵袭方法，分为内治法与外治法。

3.3.1内治法 内痔出血的中医内治法是基于中医学整体观念与辨证论治两大理论基础，并根据患者临床症状，将辨病与辨证相结合，治以清热凉血、滋阴清热、温阳益气止血、活血化瘀等，正如《丹溪心法》云“痔疮专以凉血为主，治法总要，大抵以解热、调血、顺气先之”。郑易等［17］运用凉血地黄汤（组成：黄连、黄芩、槐角、槐花、荆芥、生地黄等）治疗风伤肠络证内痔出血，其总有效率可达70%。李小海等［18］以十灰散为基础方（组成：侧柏叶、白茅根、茜草、棕榈皮、大蓟、小蓟、茯苓、三七等）临证加减化裁，治疗92 例内痔出血患者，疗效显著。姜东萍等［19］发现采用芩蓟凉血合剂（组成：生地黄、黄芩、茜草、火麻仁、地榆、槐角等）治疗能有效缓解早期出血性痔疮患者临床症状，降低住院手术比例，改善生活质量。中药制剂口服有着较好的疗效，但其一定程度上也存在着缺乏统一而规范的安全评价体系、循证医学说服力不强以及缺乏大样本的随机对照临床试验的支持与验证等不足。

3.3.2外治法 中医外治法亦基于整体观念与辨证论治这两大中医基础理论，予以辨证施治。正如《理瀹骈文》云“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”。现用于内痔出血的外治法主要包括塞药法、灌肠法、针灸治疗等。

3.3.2.1塞药法 塞药法是指将药物制成适当大小的栓剂直接纳于肛内而发挥疗效的一种方法。白邈等［20］发现，使用普济痔疮栓（主要成分：熊胆粉、冰片、猪胆汁等）治疗实热证Ⅰ、Ⅱ期痔病可有效减轻患者便血、肿痛等症状。塞药法通过肛温融化药物以发挥药效，从而直接作用于患处，以达治疗目的。

3.3.2.2灌肠法 中药灌肠疗法是将中药煎剂或将中药散剂掺入水中予以灌肠，从而进行治疗的一种方法。该法最早见于张仲景所著《伤寒论》一书，该书记载了使用猪胆汁灌肠治疗的方法。灌肠法可使药物直接接触病变部位发挥疗效，一方面可延长药物停留于患处的时间，改善局部微循环，清除自由基；另一方面则能减少肝脏对药物的首过效应，并减轻对消化道的不良反应［21］。杨丽萍等［22］使用自拟中药方（组成：苦参、三七、黄柏、白芷、紫花地丁、蒲公英、紫珠草、榆炭）保留灌肠治疗Ⅰ期内痔出血，疗效明显，复发率低。但该类方法临床运用少，对于内痔出血疗效缺少高质量的文献数据支持。

3.3.2.3针灸治疗 针灸治疗能够改善局部血液循环、促进代谢、双向调节炎性通路等，且操作方便、安全经济［23］。李伟等［24］发现，针刺（选穴：二白、承山、肛周、大肠俞、长强）联合裸花紫珠片（为海南五指山上裸花紫珠经过提炼加工而成的单味中成药）内服，较单用裸花紫珠片治疗Ⅰ期内痔便血疗效更佳。蒙杏广［25］运用针灸（选穴：双侧次髎、承山、束骨、长强、二白）结合中药（川乌、五倍子、大黄、黄柏、黄芪、紫花地丁等）熏洗治疗痔疮，与单纯使用中药熏洗的对照组相比，具有良好的临床疗效，在便血、肛周疼痛、肛周水肿等症状评分上治疗组改善明显优于对照组（P＜0.05）。

挑刺疗法是一种特殊针灸疗法，其源于《黄帝内经》，属九针中的“络刺”，通过选取特殊部位（后背痔点或口腔龈交穴）进行挑治，达到调和气血、疏通经络的功效。王启等［26］发现，将痔点挑治法联合便血方（组成：金银花、仙鹤草、鸡冠花、生地黄、槐花炭、地榆炭等）内服治疗内痔出血，有效率达88%。牟重阳［27］采用挑治痔点治疗32 例Ⅰ、Ⅱ期内痔出血患者，总治愈率为93.7%。卢灿省等［28］将80 例Ⅰ、Ⅱ期内痔出血患者随机分为两组，挑刺组40 例采取挑刺龈交穴，对照组40 例采用太宁栓纳肛治疗，分别观察治疗3 d、7 d 后的临床疗效，并比较两组血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）以及纤维蛋白原（FBG）、血浆α-颗粒膜蛋白-140（GMP-140）、血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）的含量。结果发现挑刺组在改善患者出血症状上明显优于对照组（P＜0.05），且与治疗前相比，治疗7d 后挑刺组TXB2 含量显著升高，而GMP-140 与6-keto-PGF1α 含量明显降低（P＜0.05）；而治疗7 d 后对照组GMP-140、TXB2、6-keto-PGF1α含量无明显变化。

穴位埋线是将可吸收线（羊肠线）埋植于穴位进行持续性刺激而达到治疗疾病一种特殊的穴位刺激疗法。沈丽娟［29］将80 例痔疮出血患者随机分为两组，其中治疗组40 例采用羊肠线埋线（选穴：肾俞、大肠俞、八髎、承山）治疗，对照组40 例口服草木犀流浸液片。结果治疗组在出血、疼痛等方面改善明显优于对照组（P＜0.05），且整体疗效明显。张少坡等［30］治疗80 例Ⅰ、Ⅱ期内痔出血患者，其中治疗组40 例患者运用龈交穴埋线联合中药（组成：苦参、黄柏、芒硝、防风、荆芥、五倍子等）熏洗，对照组40 例采用太宁栓纳肛治疗。结果治疗组与对照组相比能更有效改善患者凝血功能，减轻出血症状，提高治疗率。

4 结 语

综上所述，对于内痔出血患者可选择的非侵袭治疗方法众多。在西医治疗方面，以口服药物治疗较多，但存在一定的副作用，并多为低侵袭方法及手术治疗所代替。中医方面则治疗方法多样，副反应小，疗效确切。内治法予中药煎汤口服，其遣方灵活、极具针对性，治疗时可根据患者具体病情予以辨证论治，既能有效治疗主要症状，也能兼顾缓解次要症状，但其缺点为患者坚持服药依从性不高。对于外治法而言，方法较多，诸如中药栓剂纳肛、灌肠、针灸治疗等在内痔出血治疗方面有着西医治疗所不可取代的优势，如简便安全、经济省时、耐受性好、疗效佳、副作用小及易接受等。外治法在内痔出血治疗方面有着较大前景，但对其药物制作及治疗操作有待规范化。

如今，出血性内痔的治疗要点应是针对患者的实际病情，予以中西医结合治疗、内外合治，从而形成个体化的治疗方案。但目前，基于循证医学以及大样本量的临床研究仍然缺乏。因此，今后我们应进行多中心、大样本量的临床随机对照试验来进行疗效验证，并建立规范的安全评价体系，进而充分发挥中西医非侵袭治疗出血性内痔治疗的特点，展现其不同优势。