苏凤哲教授从湿论治灼口综合征的临床经验

顾红岩

（北京市通州区梨园卫生院，北京 101100）

指导 苏凤哲

灼口综合征（burning mouth syndrome，BMS）是以舌及口腔黏膜疼痛、烧灼感或其他感觉异常为特征的一种非病理性损伤疾病［1］。临床表现为舌痛、舌麻、舌痒、舌涩、舌灼等主观症状，以舌部灼烧样疼痛最为常见，尤其是舌尖及舌前2/3 最为常见，其次是硬腭、唇（黏膜部分）、牙槽嵴（义齿修复患者），症状可出现于颊黏膜、口咽及口底黏膜，常不伴有明显的临床损害特征，并无特征性的组织病理变化［2］439。

中医学虽然没有BMS的病名，但早在殷墟甲骨文中就有“疾舌”的记载，《黄帝内经》也有“舌本强”“舌痛”“舌干”等病的记述。BMS 以有舌痛、舌麻、舌辣等临床症状，而无局部病理表现为典型特征，当属中医舌痛病。舌痛病的病位在心脾，以“痰”“瘀”“虚”为主要病机特点，历代医家多注重从心脾两脏（经）治疗，兼顾肾脏，以“化痰瘀、清心热、降虚火、益气血”为治法，疗效卓然［3-4］。苏凤哲教授从医30余年，为第一批全国优秀中医临床人才，其传承国医大师路志正湿病理论，从湿论治杂病疗效显著。笔者有幸侍诊左右学习，现将其从湿论治BMS 的独特经验与同道分享，希望对大家有所裨益。

1 病因病机

苏教授认为本病病机为上热下寒，痰湿为患。在生理上，舌为多个经络循行所过之处。因此，在病理上舌痛病也与多个脏腑相关。如《灵枢·脉度》云：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”《灵枢·经脉》云：“心手少阴之别……循经于心中，系舌本。”《黄帝内经》病机十九条也指出：“诸痛痒疮，皆属于心。”以上均说明舌痛病与心有密切的关系。再如《灵枢·经脉》中记载脾足太阴之脉“连舌本，散舌下……是动则病舌本强”“是主脾所生病者，舌本痛”，论述了舌痛病与脾的关系，何况中医学又认为舌为脾之外候。另外，尚有足少阴肾经“循喉咙，挟舌本……是主紧所生病者，口热舌干”，其经别“直者，系舌本”，足厥阴肝经“其支者，从目系下颊里，环唇内”的记述，提示舌痛病与肝肾也有一定联系。可见，舌痛病病位在心，与肝、脾、肾关系密切。

《杂病源流犀烛·火病源流》曰：“病之无形说是火，但痛不肿是也。”《素问吴注·卷二十二》云：“热甚则痛。”可见，舌痛病多与“火”相关。清代《疡医大全》亦云：“舌痹者，强而麻也。乃心绪烦扰，忧思暴怒，气凝痰火而成。”明确指出舌痛病与情志不遂引起的心肝火旺有关，而痰湿为患则是重要病因。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正气不足是疾病发生的内在病因。五脏功能失调，其正常的水液代谢功能受到影响，气血津液等不能正常输布，遂停滞体内变生痰湿之邪，痰湿阻络则生瘀血；情志失常引起肝气郁结、肝火上炎，遂夹痰瘀、湿浊之邪上攻舌体而致舌痛。痰湿为患是发生舌痛病的前提；心肝火旺是痰湿上攻于舌的先决条件，二者缺一不可。脾肾为水液代谢的重要脏腑，脾肾阳虚，温化水饮之力不足则易生痰湿之邪。由此可见，舌痛病应为上有心肝火旺，下有脾肾虚寒的上热下寒、虚实夹杂之证。

2 治法方药

2.1治法以清上温下、化湿为主 苏凤哲教授认为郁、火、虚、湿、瘀是舌痛病的主要病因病机，五者常常同时出现，互相纠结致病，而临证往往脾肾虚寒、心肝火旺、寒热虚实夹杂并现。脾肾虚寒，内生寒湿；寒湿日久酿生湿热；寒湿（湿热）之邪循经上升于舌，阻滞舌体经络，气血瘀滞，不通则痛，故舌痛。又情志郁结，心肝火旺，火热之邪扰于舌体，则引发舌麻、舌辣、舌痛等异常感觉。此时若滋阴则易加重脾肾虚寒，若温补则又易助心肝之火。《素问·五常政大论》云：“病在上，取之下，病在下，取之上。”今“上下俱病”当如何？清·叶天士《临证指南医案·卷一·虚劳》云：“上下交损，当治其中。”遵叶天士“治中”之法，苏凤哲教授认为舌痛病为上热下寒之证，上热为标，下寒为本，治当清上温下；上清心肝之热，下补虚寒之肾，重在调脾胃以化湿；坚持以中焦为中心、上下同调的原则，主张温散苦泄并用以化湿清热，补虚泻实从湿论治舌痛病。

2.2药用苦寒清之，温药和之 经过多年临床实践，苏凤哲教授筛选出许多对舌痛病有良效的苦寒药。如木蝴蝶、夏枯草、连翘、炒栀子等品。木蝴蝶性味苦甘寒凉，具有清肺热、利咽喉之功效，为治咽喉肿痛之常用药。《中药大辞典》云木蝴蝶：“清肺热，利咽喉，治急慢性支气管炎、咽喉肿痛、扁桃体炎。”《岭南采药录》云其“清痰火，除眼热”。可见，木蝴蝶不仅可清肺热以化痰；尚可入肝经，活血解郁破积、清肝热以明目；又可入脾胃经，行气健脾化湿，实为清肺疏肝健脾之良药。夏枯草味辛、苦，寒，归肝、胆经，具有清肝泻火、明目、散结消肿之功效。《滇南本草》曰：“祛肝风，行经络……疏肝气，开肝郁。”《本草纲目》亦云“能解内热，缓肝火”。苏师认为夏枯草善宣泄肝胆之郁火，又具有清热解毒之功，对清除舌痛病之郁热有良效。连翘味苦，微寒，具清热解毒、消痈散结之功。《医学衷中参西录》云其：“具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药。能透表解肌，清热逐风，又为治风热要药。且性能托毒外出，又为发表疹瘾要药。为其性凉而升浮，故又善治头目之疾，凡头疼、目疼、齿疼、鼻渊或流浊涕成脑漏证，皆能主之。”因连翘被前人称为“疮家圣药”，又有升浮之性，善解头目之热毒，故苏师常将其与木蝴蝶、夏枯草等配伍用于热毒炽盛之舌痛病，每每能获良效。炒栀子味苦，寒，归心、肺、胃、三焦经，具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒之功。炒栀子能清泄心、肺、胃、三焦之火热而除烦，对伴有心烦急躁、心肝火旺之舌痛病尤其适宜。对于湿热较重者可佐以虎杖荡涤胃肠湿热。诸药配伍应用可清除心、肝、肺、胃之热。

苏凤哲教授治疗舌痛病善用温药化湿。舌痛病的病因病机在于情志内伤、饮食不节、劳逸失调、年老体虚等引起脏腑气机升降失调，脏腑输布气血津液的功能失常，则内生湿浊、水饮、瘀血；诸邪阻滞或郁结舌体经络，舌体局部气血运行不畅，不通则痛；气血受阻不能上荣于舌，不荣则麻痛；脾主运化，为气血生化之源，脾失健运则气血化生不足，心血不足，心气虚弱，无力推动气血上荣于舌，致舌部失养而麻痛。张景岳云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛则亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”因此，脾肾阳虚，痰湿为患是舌痛病的关键病机。苏凤哲教授遵从仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治湿理念，擅长运用理中汤加减温化寒湿。《金匮要略本义》云：“温药者，补肾阳，燥脾土，兼擅其长之剂也，言和之，则不专事温补，既有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之‘和之’，而不可谓之补之、益之。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出‘温药和之’四个字，其法尽矣。”《医钞类编》卷十二亦云：“舌无故常自痹者，名舌痹，由心血不足，不可作风治，理中汤加当归，或归脾汤加炮姜服之。”理中汤治疗舌痛病虽然能取得很好的疗效［5］，但从湿论治舌痛病，单纯温脾是不够的。在温脾化湿的同时，亦不能忘记益肾利湿。苏师主张以温脾益肾化湿祛除湿邪，在理中汤温化寒湿、香砂六君子汤健脾祛湿的基础上，配伍山药、补骨脂、益智仁等益肾之品以祛湿。

3 典型病例

患者，女，59 岁，2019 年10 月9 日因“舌尖火辣感半年余”就诊。患者半年前无明显诱因出现舌尖火辣感，平素急躁易怒，多汗，动则汗出，凌晨3～4 点易醒，大便不成形。舌红苔薄白，脉弦细。血压（Bp）：120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中医诊断为舌辣病，为脾肾两虚湿重，心肝火旺证，治以清肝泻火、温脾益肾化湿之法。处方：木蝴蝶12 g，炒栀子12 g，夏枯草15 g，赤芍12 g，淡豆豉12，法半夏10 g，砂仁（后下）6 g，炒苍术15 g，炒白术15 g，干姜6 g，生山药15 g，补骨脂12 g，合欢皮20 g，炒酸枣仁30 g，茯神30 g，娑罗子12 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：2019年10月23日患者复诊，自诉仍有舌尖火辣感，伴上颚辛辣肿胀感，寐可，不自觉流口水较多，大便仍不成形。舌红苔薄白，脉弦细。上方去淡豆豉、赤芍、茯神、法半夏，加连翘15 g、蒲公英15 g、益智仁20 g，干姜改为8 g。继服7剂。

三诊：2019 年10 月30 日自诉舌头及上颚辛辣肿胀感稍减，急躁易怒、睡眠稍有好转，流口水减轻，有时易醒，大便不成形。舌红苔薄白，脉弦细。继用二诊方去连翘，加荷叶12 g、佛手12 g。继服7剂。

2019年11月6日患者因感冒就诊，自诉舌头及上颚辛辣肿胀感消失。1个月后随访，舌辣未见复发。

按：本病案患者为老年女性，平素心烦急躁，肝火旺盛，肝木克伐脾土太过，则脾虚运化水湿无力，水湿停聚日久易酿生湿热之邪；患者年事已高，肝肾渐亏，肾阴虚不足以滋养肝木则肝阳上亢，甚者生热化火；湿与热结随肝火上炎，灼烁口舌则自觉舌辣。其平素多汗，动则汗出，早醒，大便不成形即为脾肾两虚夹湿之征。故辨证为脾肾两虚夹湿、肝火上炎。方中木蝴蝶苦甘寒凉，具有清肺热、利咽喉之功效，为治咽喉肿痛之常用药，且可入肝、胃二经，能疏肝和胃、敛疮生肌，为君药。夏枯草清肝泻火；炒栀子清三焦郁热；赤芍入肝经，清热凉血、活血散瘀、泻肝火；淡豆豉清热除烦、宣发郁热，与炒栀子配伍寓有栀子豉汤之意，可清除肺胃之郁热。三者共为臣药，辅助甘、凉之木蝴蝶，荡涤肝、肺、胃三经之热。炒苍术平胃运脾，燥湿力胜，炒白术补脾益气，健脾之力强，二者配伍疏肝和胃之娑罗子、温中散寒之干姜、行气化湿之砂仁、燥湿化痰之法半夏共为佐药，温脾和胃则中焦得健，纳运如常，水湿痰饮得以运化。生山药健脾益肾、涩肠止泻，补骨脂温补脾肾，祛湿止泻，二者共为使药，温脾益肾化湿。最后伍以解郁安神之合欢皮、养心安神之炒酸枣仁、宁心安神之茯神，则神安志定，失眠自止。全方寒温并用，补泻兼施；清肝泻火以清热，温脾益肾以化湿；湿与热分离，湿邪不能随热上炎，则舌辣自止。二诊患者失眠减轻，而舌辣感未消，复出现流口水的脾虚典型症状，应减清肝安神之品，加重温脾益肾清热之力，故减淡豆豉、赤芍、茯神、法半夏，加连翘15 g、蒲公英15 g、益智仁20 g，干姜亦加重至8 g。三诊患者诸症减轻，考虑患者仍以脾肾两虚湿重证为主，恐过用苦寒伤脾，故减连翘加荷叶12 g、佛手12 g，以加大疏肝健脾化湿之力。本病案全程清肝泻火治其标，温脾益肾化湿治其本，补虚泻实，标本兼治。终可湿去热解，诸邪尽去而药到病除。

4 小 结

西医认为BMS的病因主要包括局部因素、系统性因素、精神因素、神经系统病变、其他因素等五个方面［6］。例如，长期滥用抗生素引起菌群失调、长期使用抗焦虑药、口腔白色念珠菌感染等医源性因素，及焦虑、抑郁等不良情绪的影响，各种病因导致口腔黏膜微循环障碍引起唾液量及成分改变是BMS 发生的主要机制［2］439-440。而更年期综合征和糖尿病等系统性疾病的患者则为本病的易发人群。针对以上病因，现代医学主要通过改变患者的不良生活习惯、补充B 族维生素、增加营养、心理干预、药物对症止痛、激素替代疗法、治疗诱发疾病等方法治疗。

BMS 属中医舌痛病范畴，为中医辨证治疗的优势病种。苏凤哲教授认为舌痛病为上热下寒之证，主张以清上温下法治之。所谓清上即清心泄肝以祛火热，所谓温下即温脾益肾以除寒湿。苏教授主张从湿论治舌痛病，认为温脾益肾清肝利湿法是治疗舌痛病的根本大法。有研究显示舌病以热盛或夹湿者最为多见［7］。这也与苏凤哲教授从湿论治舌痛的观点不谋而合。

采用清上温下法从湿论治舌痛病，关键在于对舌痛病寒热虚实的轻重缓急有正确的判断。唯有如此方能准确把握用药的寒热比例，从而避免药物过寒过热之虞，达到药到病除的良效。