庞宇舟教授治疗咳嗽经验探析

陈秋霞，黄 安，尚昱志，韦露秋，唐秀松，蓝绍航

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

指导 庞宇舟

咳嗽是肺系疾病中的常见病、多发病。中医认为，咳嗽主要因肺气上逆，宣肃失常所致［1］，以咳嗽咳痰或干咳无痰为特征，若失治误治则易转为慢性咳嗽，缠绵难愈。慢性咳嗽的发病率约占我国呼吸科门诊患者的20%～30%［2］，尽管关于抗生素耐药性的宣传非常广泛，但对于呼吸道感染的治疗目前占主导地位的还是抗生素，而且有证据表明，运用抗生素治疗仅能在“慢性支气管炎”急性发作期控制感染，对于慢性炎症效果不佳［3-4］。庞宇舟教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、享受国务院特殊津贴专家、国家中医药管理局重点学科（壮医学）带头人。庞教授从医从教30余年，对咳嗽的治疗有着丰富的经验和独到的见解，善于结合中医临床思维和壮医特色理论，诊治咳嗽首察病因，注重因地辨证，立方喜用药对、注重药量，临证多以中药、壮药联合运用治疗咳嗽，用药严谨，疗效确切。现将庞教授诊治咳嗽的经验总结如下。

1 追病因、论病机

《医学三字经》记载“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”，说明咳嗽主要由外邪侵肺与内邪伤肺引起。庞教授遵从古训，结合临证实际，亦将咳嗽之因分成外淫和内伤。庞教授指出，风、寒、热、燥之邪是广西地区较常见的外淫病因，痰浊（寒、热）、肝火、水饮、肺虚（虚寒、阴虚）则是多见的内伤病因。外感咳嗽因六淫之邪侵肺，肺气壅滞不通为病；内生咳嗽主要因痰、饮、火伤肺使其肃降失常，上逆而咳。壮医将咳嗽称为“奔唉”，主要因机体受到外毒侵犯，或因内脏功能失调，气不顺畅上逆所致，“奔唉”不离乎“毒”和“虚”［5］。由于广西特殊的地理和气候环境，壮族地区痧毒、瘴毒、风毒、湿毒及毒草、毒虫、毒蛇、毒水等种类繁多，这些“毒”可理解为“致病菌”，若是感冒后迁延不愈的慢性咳嗽，多考虑与本地区的“毒”相关。庞教授认为六淫之邪均可化毒，而痰浊、肝火、水饮可归为体内脏腑功能失调产生的内毒，虚者正不胜邪又可生毒，因此咳嗽的壮医致病因素以“毒”为主。

2 辨证型、定治则

庞教授认为，治疗咳嗽当首辨外感和内伤两大主因。外感以起病急，病程短，兼有肺卫表证为特点，“伤于风者，上先受之”，咳嗽的发生与风寒、风热、风燥等外邪侵袭有关，分为风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺等证型。广西位于岭南亚热带地区，夏长冬短，夏季炎热，冬天寒凉，风寒之邪除春冬寒冷季节易袭外，夏季由于现代生活习惯如汗出吹风、长时间处于空调环境中亦易感受风寒，因此尤以风寒证多见，即以风寒之毒致咳较多。风燥伤肺多呈季节性，如自夏至秋，暑气炎蒸，燥气燔灼，故风燥之邪于秋季常见。而风寒、风燥亦可化热，风热证临床较多见于久咳者。内伤以病程长，反复发作，兼见痰、饮等病理产物或脏腑虚实如肝火、肺虚等为特点，分成寒邪伏肺、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰饮干肺、肝火犯肺、肺阴亏虚、肺（气）虚频咳等证型。广西地区气候多以湿热为主，又常年雨量充沛，冬季低温湿冷，夏季高温湿热，湿邪易侵犯人体，黏腻缠绵，脾喜燥恶湿，湿邪困脾，脾失运化，津液不化而湿邪加重。外感湿邪，外湿引动内湿，聚湿成痰，故内伤咳嗽多见于痰湿之证。

庞教授指出，咳嗽的主要治疗原则是袪邪降逆，宣肃止咳。外感咳嗽以宣发为主，佐以肃降；内伤咳嗽以肃降为主，佐以宣发。庞教授认为治疗咳嗽时当辨别有无其他脏腑受累，如有则当本脏与他脏（腑）同治，正如《素问·咳论》所言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，又《医学三字经·咳嗽》曰“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”，因此医治咳嗽当守治本之法，即顾护肺气为要。结合壮医辨病为主，辨证为辅的思想，咳嗽病证属实者，以解毒祛邪止咳为法；属虚者以调气补虚止咳为用；虚实夹杂者则以补虚祛毒止咳并举［6］。

3 配处方、伍药对

庞教授临证指出，外感咳嗽之风寒袭肺证以咳重而剧、夜间甚于白天、咽痒、痰稀色白、舌淡苔白、脉浮紧为主要临床特点，如表证明显者以三拗汤合止嗽散加减治之；如表证不显者，当处以杏苏散加味；若流涕明显者常加壮药鹅不食草、苍耳子等解寒毒通利鼻窍之品。风热犯肺证以咳嗽剧烈而数、口燥咽痛、痰黄质稠、舌红苔黄、脉浮数为主要临床特点，新病者当以桑菊饮合银翘散治之；病程较久，伴有低热，抗生素治疗无效者，当以前胡止嗽散治之，即止嗽散加杏仁、贝母、天竺黄、芦根、瓜蒌壳，酌加壮药枇杷叶（去毛）、木蝴蝶、十大功劳、板蓝根等以清热解毒。风燥伤肺证以干咳不止、咽干鼻燥、少痰难咯、舌干红、苔白或微黄、脉浮细数为主要临床特点，可处桑杏汤或清燥救肺汤治之。

内伤咳嗽之寒邪伏肺证以病程久，早晚咳甚、咳声不止、舌淡苔白、脉紧或脉虚为主要临床特点，多因久咳伤肺，寒邪不去，内伏于肺而成，可见咳嗽数月不止，当以麻黄附子细辛汤加味治之，或投以自拟麻杏二苏半夏汤（麻黄、杏仁、苏叶、苏子、生半夏、桔梗、前胡、橘红、紫菀、百部、白前、生姜、大枣、炙甘草）。痰热壅肺证以咳嗽气促、痰黄黏稠、口干饮多、胸部胀痛、舌红苔黄、脉滑数为主要临床特点，方以清金化痰汤或清气化痰丸为主，常加壮药鱼腥草、龙利叶、芒果叶、瓜蒌等祛湿热之毒。痰湿中阻证以咳声重浊、晨起或食后咳甚、痰多黏腻、胸闷痞满、苔白腻、脉濡滑为辨证要点，当以二陈汤加三子养亲汤合剂治之，常加壮药广藿香、广草果等祛湿毒之药。痰饮干肺证以咳嗽气急、胸部闷胀、痰多稀薄、舌淡苔白、脉浮紧为主要临床特点，常见于老年慢性支气管炎患者，如兼表证者以小青龙汤治之，外寒为主重用麻黄和桂枝，里寒饮为主以干姜、细辛和半夏为主；无表证者以苓桂术甘汤或射干麻黄汤加味治之。肝火犯肺证以咳嗽阵作、痰少不易咯、咽干面赤、胸胁胀满、苔薄少津、脉弦数为辨证要点，当拟泻白散加黛蛤散治之。肺阴亏虚证以干咳痰少、或痰夹血丝、口干喉燥、声音沙哑、舌质嫩红、苔少、脉细数为辨证要点，选沙参麦冬汤加减，可加壮药罗汉果、蚌花、蜜制枇杷叶等润燥之品。肺（气）虚咳证以咳嗽不甚、少咳或偶咳、痰少、或时有咽痒、舌淡苔白、脉虚为辨证要点，治应培土生金、宣肺止咳，以桂枝法［7］加宣肺化痰止咳药治之，药用桂枝尖、法半夏、苍术、茯苓、陈皮、石菖蒲、杏仁、桔梗、苏子、百部、紫菀、大枣、生姜、甘草等，可酌加壮药五指毛桃、土人参、黄花倒水莲、红枣等补气补虚之品。此外，壮医有“扶正补虚，必配血肉之品”的用药特色，庞教授根据同气相求的原则，治疗肺（气）虚咳嗽时常加用血肉有情之品如蛤蚧、僵蚕、蝉蜕、地龙等扶正补虚，提高免疫力。应叶天士所言“久则邪正混处其中，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”之道。

庞教授善于总结临证经验，治疗咳嗽时喜用药对，认为两药配伍相用，可达到相使、相须等促进病情愈合之效。如桔梗与枳壳为宣肃药对，桔梗性善上行，属上焦药，为诸药舟楫，可宣肺止咳化痰；枳壳味苦则能泄至高之气，以降为主，可理气宽胸，肃降下气，桔梗主升，枳壳主降，两药并用，升降有度，肺气自平。紫菀与款冬花为化痰药对，紫菀辛温而不燥热，滋润而不寒凉，甘补而不壅滞，可温肺下气，消痰止咳，长于治疗各证所致的咳嗽，无论外感内伤、虚实寒热、病程长短均可用之；款冬花润肺下气，化痰止嗽，《长沙药解》有云“降逆破壅，宁嗽止喘，疏利咽喉，洗涤心肺而兼长润燥”。紫菀长于化痰，款冬花长于止咳，两药共用，化痰止咳功倍。枇杷叶与桑白皮为清化热痰药对，枇杷叶微香而清降，主清肺祛痰，常用于治疗肺热咳嗽、痰多色黄；桑白皮可泻肺平喘，《药品化义》记载“桑皮，散热，主治喘满咳嗽，热痰唾血，皆由实邪郁遏，肺窍不得通畅，借此渗之散之，以利肺气，诸证自愈。故云泻肺之有余，非桑皮不可”，两者合用，清热祛痰之效倍增。

4 析药性、重药量

庞教授在咳嗽治疗中对单味药的运用亦有自己独到的经验，如苏子辛温，可降气化痰，痰多气紧者常加苏子；白前性微温，味辛、苦，降气化痰，止咳，尤宜用于咽痒，无论属寒属热、外感内伤、新咳久咳都可用之；法半夏辛温，燥湿化痰，善于化肺部之痰，若伴恶心呕吐者，多选用长于止呕之姜半夏、制半夏。仙鹤草味苦、涩，主补气、收敛、止血、止痢、杀虫，补虚时庞教授尤喜仙鹤草，虑人参壅补，且价格昂贵，临证属虚者常将人参改用仙鹤草30～50 g，谓“此药扶正力宏而不留邪”，且仙鹤草入肺经，因其能治咳血，亦能在一定程度上达到止咳效果，对久咳、虚咳其镇咳之效尤甚［8］。

庞教授临证亦善于把握药量，认为药量的准确把握是影响治疗效果的重要因素之一。治疗咳嗽时，外感之邪尚在脏腑外，以宣发为主，药量宜轻，无论寒热温凉，单味药用量通常为10 g 左右。内伤由脏腑失调所致，注重肃降为主，药量宜重，单味药用量多达15 g或以上。庞教授认为治疗咳嗽的用药，其药量在一定程度上可达到“轻以宣发，重以肃降”的效果。

5 病案举例

患者，男，广西河池人，42 岁，因“反复咳嗽半年余，加重3 天”于2019 年1 月14 日来诊。患者诉半年余前因着凉后咳嗽，呈持续性，偶有少量黄痰，纳差，曾于当地医院治疗，行胸部DR 检查示“双肺纹理增粗紊乱”，白细胞计数为12.3×109/L，中性粒细胞比率为80.4%。西医诊断考虑“上呼吸道感染”，予口服蛇胆川贝枇杷膏、头孢呋辛等治疗，效果不佳，仍反复咳嗽。3天前患者因受寒后咳嗽复发加重，夜间明显，寐差，伴咳痰，痰色白，质稀，量少，易咳出，咽痒，痒则咳甚，偶有鼻塞，时有气紧感，怕冷，口淡，饮食乏味，小便尚调，大便时溏。舌淡，有齿印，苔薄白，脉左浮细，右浮紧。中医诊断：咳嗽，属风寒犯肺、湿邪阻肺证；治当温寒散邪，宣肺止咳，化湿祛痰。壮医诊断：奔唉，属虚实夹杂，风寒湿之毒为患；治当祛毒止咳，调气补虚。处方选麻杏二苏半夏汤加减，拟方如下：麻黄10 g，杏仁10 g，苏子10 g，苏叶10 g，大风艾10 g，生半夏12 g，橘红10 g，白前12 g，前胡10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，五味子6 g，鹅不食草12 g，甘草6 g。7 付，每日1 付，水煎服，分两次服。并嘱其防寒保暖，清淡饮食，忌生冷、煎炸油腻之品。患者服3付后咳嗽改善明显，痰量较前少，嘱其再服。2019年1月20日二诊：诉偶有咳嗽，无痰，咽痒较前改善，畏寒，无汗，纳寐尚可，大便调。上方加桂枝10 g、细辛5 g、干姜15 g、仙鹤草30 g、五指毛桃30 g，共7 付。2019 年2 月3 日随访，患者告知已无咳嗽、咳痰，畏寒之症明显改善。

按：庞教授认为，患者籍贯为广西，久居南方湿盛之地，外湿引动内湿，本有湿毒，若未祛湿以治本，则咳嗽缠绵难愈，又于冬季感受寒凉复发加重，病因较为复杂，从症而论，此次病因以内盛湿邪而又外受风寒之邪为主。肺为娇脏，不耐寒热，寒邪伤肺，肺气上逆，宣肃无常，故咳甚。寒为阴邪，夜晚阴气较重，故咳嗽夜间明显。咽痒、脉浮乃风盛为患，痰色白、质稀、怕冷、舌淡苔白、舌边有齿痕、脉浮细则是一派寒湿之象。中医治以温散寒邪、宣肺止咳、祛湿化痰为法，壮医法当先祛风寒之毒、散湿气之毒以止咳嗽，再予调气补虚以固肺。方中麻黄发散风寒，杏仁宣肺降气，两药一宣一降，升降调和。患者以湿浊为重，湿聚为痰，需加予燥湿化痰、行气和中之品，故选二陈汤之半夏、橘红、茯苓、甘草，如《丹溪心法附余》所言“盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解”。大风艾辛温，擅于祛风，苏子降气化痰，苏叶开宣肺气、发表散寒，三者相伍，取其散寒祛风化痰之效。白前、前胡、桔梗化痰利咽，鹅不食草辛温通鼻窍、止咳；该患者脾肺本虚，若仅辛温发散，易损肺气，故加少量五味子以敛肺止咳，使散中有收。服上药后咳嗽明显好转，仍有畏寒，考虑患者久病脾肺虚弱，素体寒邪仍在，投以桂枝、细辛、干姜辛散驱寒之品，再加壮药五指毛桃、仙鹤草补气虚，诸药合用，病情向愈。