陈慧侬教授治疗子宫瘢痕憩室经验总结

余丽梅

（广西中医药大学第一附属医院仁爱分院，广西 南宁 530001）

子宫瘢痕憩室是指剖宫产术后在子宫下段切口处形成一个与宫腔相通的凹陷或憩室，由于凹陷或憩室的活瓣作用，阻碍了经血的引流，导致经血积聚于憩室内［1］。临床表现为行经时间长、淋漓不尽、经间期出血、性交出血、慢性盆腔痛、继发性不孕、痛经等［2］。随着二胎政策的放开，女性二次剖宫产率逐年增高，子宫瘢痕憩室的发生率不断上升，越来越受到医学界的关注。子宫瘢痕憩室不仅会造成长期不规则阴道流血、慢性盆腔疼痛、痛经、不孕等病症，再次妊娠后还会导致瘢痕憩室妊娠率和妊娠晚期子宫破裂风险增大，严重危害妇女的身心健康。

现代医学认为，任何干扰子宫切口愈合的因素均可能导致瘢痕憩室的形成。如：剖宫产术切口缝合技术不良，切口感染，剖宫产次数多和两次剖宫产间隔时间过短，剖宫产时机选择不佳造成切缘不对称等。西医常采用宫腹腔镜下子宫瘢痕憩室的手术修复和口服避孕药的保守治疗，但手术治疗存在费用高、创伤大、手术并发症和手术失败的风险；长期口服避孕药副作用大，患者依从性差，疗效也不稳定。目前中医治疗子宫瘢痕憩室的报道较少，缺乏统一的临床治疗方案。陈慧侬系广西中医药大学教授，全国名中医，第三批和第六批全国名中医学术继承指导老师，从医执教近60载，对治疗妇科各种疑难杂症有深厚造诣，积累了丰富的临床经验。笔者有幸成为其门生，伺诊左右，见证老师屡起沉疴，受益匪浅，现将陈师治疗子宫瘢痕憩室的临床经验总结如下。

1 中医病因病机

子宫瘢痕憩室为现代剖宫产术后的远期并发症，古籍并无相关记载。根据其证候可归属于“经期延长”“崩漏”“妇人腹痛”“不孕症”等中医范畴。陈师根据产后病“多虚多瘀，易于外感”的病机特点，再结合临床实践，总结出从“虚、瘀、热、湿”四个方面进行子宫瘢痕憩室中医辨证的经验，病性属于本虚标实证。本虚是指气血虚弱，胞宫失养而不能濡养切口和修复生肌。女子一生以血为用，手术分娩创伤使阴血骤失，耗气伤血，产后恶露及哺乳，则气血更易耗伤，气血亏虚为根本病机。脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉；肾藏先天之精，为气血化生之根。故此“虚”又以脾气亏虚，肝郁脾虚，脾肾两虚较为常见。标实为“湿、热、瘀”互结。剖宫产为金刃损伤，皮肤肌肉脉络受损，使血溢脉外而成“离经之血”；冲任损伤，经络断裂，使经气运行受阻，瘀血阻滞切口；剖产后气血亏虚，气机不畅，血行受阻，气滞而血瘀，此为“瘀”。脾虚体质，脾失健运则痰湿内生；若产后过食肥甘厚腻，则痰湿更盛；湿为阴邪，其性重浊，易袭阴位，缠绵黏腻，此为“湿”。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”产后百脉空虚，腠理疏松，卫表不固，易感外邪。若摄生不甚，外感热邪或久瘀化热，或素体阴虚，虚热内扰冲任，此为“热”。内湿与邪热相搏结，最易阻滞经络气机，气滞而加重血瘀；湿热之邪侵袭，使切口缠绵难愈，不能生肌敛创，日久而形成瘢痕憩室。湿热之邪扰动血海，脾虚失于统摄，瘀血阻滞胞宫，不通则痛，瘀血不去，新血难安，血海不宁，冲任不固而妄行，可见经期延长、漏下不止、腹痛等症。

2 治疗方法

子宫瘢痕憩室主要表现为月经的紊乱，治疗上遵循中医调周法，顺应月经周期中阴阳转化和气血盈亏的变化规律进行分期辨证，标本同治。

经前期及正常行经期：约为月经前7 d 至行经的1～7 d，此时气血下聚冲任，血海由逐渐满盈至泄溢而空，冲任气血变化急骤，宜因势利导，排瘀务尽，理气活血，化瘀通经，使瘀去而新生。陈师临床上常用桂枝茯苓丸合当归芍药散化裁。

非正常行经期：即经后第7～14 d，经血淋漓漏下不止，此时血海空虚而瘀血未尽，虚实夹杂。宜化瘀止血，清热利湿，收涩敛腔为主，兼补益气血。巧妙选用众多失笑散、三七等化瘀止血之药物配伍一味牡蛎收敛固涩，避免关门留寇之现象；三七配伍白及化瘀生新，护损生肌；当归补血汤益气生血，顾护正气。常用自拟方“活血清瘀生肌汤”合三妙散化裁。方药组成：三七粉3 g，蒲黄炭20 g，五灵脂10 g，桑叶15 g，仙鹤草15 g，黄芪20 g，当归10 g，白及10 g，牡蛎30 g，黄柏10 g，苍术15 g，薏苡仁20 g。

非经期：为月经干净后至经前7 d。此阶段应审证求因，辨证施治，固本澄源。本虚宜健脾益气，或疏肝健脾，或健脾补肾，或滋阴补肾；实证宜清热利湿，收涩敛腔。多用海螵蛸、桑螵蛸、龙骨、牡蛎、五倍子、赤石脂等药以收涩敛创，用白及、蛤蚧等药养精生肌以促进创面修复。

3 病案举隅

患者，女，39 岁，于2019 年3 月18 日初诊。主诉：经期延长2 年余，发现子宫肌瘤7 年余。自诉体检发现子宫肌瘤7 年，现逐年增大，2 年前剖宫产后出现经行时间延长，12～15 d 不等，量中等，色暗红，有血块，淋漓不净，经行下腹隐痛。末次月经时间为3 月14日，量少4 d，就诊当天经量稍增，色暗有块，下腹隐痛。三维B 超提示子宫肌瘤3.5 cm×3.1 cm×2.9 cm，子宫剖宫产切口处探及一大小约14 mm×13 mm 低回声区，边界清，内回声不均，与宫腔相通，提示子宫瘢痕憩室。刻下：夜寐不安，纳欠佳，神疲乏力，情志抑郁，乳房胀痛，带下量多，偏黄，大便溏烂，小便调。舌红暗，苔略白腻，舌边齿痕，脉沉细。中医诊断为癥瘕、经期延长，证属肝郁脾虚、湿热瘀阻。治法：疏肝健脾，清利湿热，化瘀消癥。处方：橘核10 g，荔枝核10 g，柴胡15 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，丹参10 g，水蛭5 g，血竭5 g，茯苓15 g，枳壳15 g，王不留行15 g，牡蛎30 g。7剂水煎服。

二诊（2019 年4 月17 日）：上月行经12 d 干净，经量已由多变少，淋漓不尽。夜寐不安，纳欠佳，乏力，心情低落，乳房胀痛，大便溏烂。舌红暗，苔薄白，舌边齿痕，脉细弦。处方：蒲黄炭15 g，五灵脂10 g，黄芪20 g，桑叶15 g，黄芩15 g，三七粉3 g，海螵蛸15 g，牡蛎30 g，仙鹤草15 g，岗稔根15 g，茜根15 g，五倍子10 g，白及10 g，甘草5 g。7剂水煎服。

三诊（2019 年5 月5 日）：上月行经9 天干净，量中等，色暗红，血块减少，无痛经。夜寐差，纳可，二便调。脉沉细，舌红暗，苔薄白。处方：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，荔枝核10 g，橘核10 g，茵陈10 g，茜根15 g，苍术15 g，桃仁10 g，黄芪15 g，牡蛎30 g。15剂水煎服。

四诊（2019 年5 月20 日）：上月行经8 天干净，量中等，血块少，经色鲜红，无痛经，纳寐尚可。脉沉细，舌红暗，苔薄白。处方：黄芪20 g，当归10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁10 g，丹参15 g，茵陈10 g，地骨皮15 g，黄柏10 g，苍术10 g，薏苡仁20 g，牡蛎30 g，海螵蛸15 g。15剂水煎服。

五诊（2019年7月31日）：上月行经8天干净，量中等。复查三维B超：子宫肌瘤2.6 cm×2.2 cm×1.7 cm，瘢痕憩室5 mm×4 mm，较前已明显缩小。继续治疗3 个月后，月经行经在7 d 内结束，复查B 超憩室已消失。

按：该患者长期情志抑郁，木郁乘土，且宿有癥瘕多年，气血运行不畅，胞宫冲任瘀阻，血不利则为水，血水互患，痰湿瘀阻，脾失健运则痰湿内生，故“肝郁脾虚”为本虚。湿热之邪扰动血海，血海不宁而妄行，故经期延长，淋漓不净。带下色黄，量多，纳欠佳，大便溏烂，舌红暗，苔薄白，舌边齿痕，脉沉细等症均为下元亏虚，湿热内侵之证。治宜健脾疏肝，清利湿热，化瘀收敛。黄芪健脾固本，橘核、荔枝核疏肝理气，气行则血行；三妙散、茵陈清利湿热，桂枝茯苓丸、水蛭、血竭化瘀消癥、利水渗湿；茜根化瘀止血；海螵蛸、牡蛎固涩止血，收敛创面。在大剂量活血化瘀同时，时时注意顾护阴血，加二至丸、地骨皮以防活血太过，伤阴化热。标本兼治，使经行有度，创面收敛愈合。临床治疗效果显著。