论仲景少阳介于两阳之间

袁春梅

《伤寒论》撰成之后，即散失于兵荒马乱之中，现存该书为西晋太医令王叔和整理编撰后的著作。王叔和在《伤寒例》中说：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉夹鼻络于目，故身热目痛，鼻干不得卧。尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发，以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于腑者，可汗而已”[1]。

叔和引《素问·热论》言伤寒，将仲景三阴三阳等同于《热论》足六经。故柯琴力驳其非，在《伤寒来苏集·六经正义第二》说：“叔和不知仲景之六经，是经界之经，而非经络之经，妄引《内经·热病论》作《序例》以冠仲景之书，而混其六经之证治，六经之理因不明，而仲景平脉辨症，能尽愈诸病之权衡废矣。”[2]

叔和在《热论》六经的影响下编次的《伤寒论》篇名中，三阳病按太阳、阳明、少阳的顺序排列，少阳病的主要内容又混于太阳病篇之中，而少阳病篇中只有九条次要内容，形同虚设。自此以后，《伤寒论》中少阳病的位置遂成千古不解之迷。历代注家，或随文衍义，或遇难而默。少数医家独具慧眼，洞察其谬，如陆渊雷说：“仲景之少阳，来自太阳，传诸阳明。”[3]却难于提出有力证据。柯琴也感叹《伤寒论》章次混淆，“有志重编，因无所据”[2]。故转而撰《伤寒来苏集》。今就仲景少阳介于两阳之间，论述于次。

1 析表里以明顺序

《伤寒论》三阳病中，太阳位于最外层，已无疑义。需商确的是阳明和少阳的次序，对此问题，《伤寒论》条文中并无明确表达，只有通过剖析条文中阳明、少阳的表里关系，才能了解仲景的原意。如果阳明为表，少阳为里，三阳的次序就应按太阳、阳明、少阳排列。

1.1 治疗原则 先表后里仲景书中，寒邪侵犯人体的一般规律，总是先犯其表，然后由表入里。治疗寒邪所致之病，也应先治其表，后治其里。先表后里是治疗一切外感病的原则，只有在特殊情况下，表症较轻，里症急重，才加以变通处置。如果表里同病，违反先表后里的原则，表邪未解，即用下法攻里，是错误的治法，仲景称之为“逆”。44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”92条：“本发汗而复下之，此为逆也。”[4]仲景列举多种表里同病的情况，反复强调，当先解表。太阳表邪不解，随经入于太阳之腑，寒邪化热与血相搏，结于膀胱的蓄血症，“当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之”[4]。“伤寒脉浮，发热无汗”[4]为太阳表证未解，纵有渴欲饮水的阳阴胃热伤津证，亦不可与白虎汤，当先解太阳表邪，再清阳明里热。表里同病，辨表邪是否解除，有无恶寒是辨证关键，有一分恶寒，则有一分表证，无恶寒则表邪已解。表有太阳中风，里有水饮停聚胸膈，饮逆于胃则干呕，饮邪下迫则下利，当先解太阳表邪，待 “汗出不恶寒”[4]，再攻里饮。阳阴病实热壅结于里，里实已成，证见 “汗出，不恶寒”[4]，知表邪已解，可攻里。“汗多，微发热恶寒”[4]为外邪未解，不可攻里。

1.2 表证攻里 变证蜂起伤寒表邪未解，表里同病，误用攻里之法，将引邪入里，出现各种变证，给治疗造成困难。仲景列举各种误治的变证，意在警示医家，不违先表后里的治疗原则。表证误下成痞：脉浮紧，是寒邪在表，为麻黄汤证，反用下法攻里，致里虚，寒邪乘虚内陷，无形邪气结于心下，成为按之柔弱无压痛的气痞证。伤寒表邪未解，反用下法，下后复发其汗，治疗失序，邪热内陷，结于心下，耗损胃气，气机壅塞而成痞证。表证攻里成下利：太阳病表证未罢，反多次用下法攻里，里本无邪，屡下伤正，浊阴上逆，填于胃口，则心下痞，外邪与内寒相合，则下痢不止。少阳病误下成结胸：伤寒呕吐发热是邪入少阳半表半里，胸膈热邪偏盛，胃气上逆，故而作呕。此非邪聚于肠胃，不能妄用攻下，当和解少阳。如误用攻下，邪热入里与水饮相博，结于胸中，心下满而硬痛，则成结胸。太阳少阳并病，禁用下法，若下之，阳邪乘虚入内与水相结于胸，则心下硬。正虚于下则下痢不止，中伤于胃则水浆不入，正气已虚则其人心烦，成为结胸的危证。

1.3 少阳为表 阳明为里仲景治疗伤寒的原则是先表后里。反过来，表里同病，仲景先治的领域是表，后治的领域为里。剖析条文，即可辨明少阳与阳阴，何者为表，何者为里，表里一明，三阳的顺序也就一目了然。伤寒十三日不解，邪气内传，“胸胁满而呕”[4]属少阳，“日晡所发潮热”[4]属阳明，为少阳兼阳明内实之证。条文中“此本柴胡证。”[4]指出治疗此证当先用小柴胡汤和解少阳，先治者为表。少阳为表，则阳明为里。里证本应后治，今表邪未解，却误用丸药攻里，致表邪不去，潮热仍在，徒增下痢。此时治法，“先宜服小柴胡汤以解外”[4]，后加入芒硝治阳明里实。先治为表，后治为里，少阳、阳明表里分明。更何况仲景在条文中已明确指出，少阳为外为表，相对应的阳明必须为内为里。阳明病，应大便硬，小便数，今大便反溏，小便正常，是阳明胃热未至结实的程度。“胸胁满” 是少阳主症之一，“潮热” 是阳明里症，证属阳明而兼少阳。条文中用小柴胡汤和解少阳，而不是先清阳明里热，说明仲景是以少阳为表，阳明为里。胁下硬满、呕吐，是邪郁少阳，胃气不和；苔白为邪尚在表，未尽入里；不大便为阳明里热；证属阳明与少阳同病。条文中用小柴胡汤和解少阳，先治其表，可使上焦通利，则胁下硬满可去；津液得下，则大便自调；胃气和则呕吐止；三焦通畅，气机旋转，则身濈然汗出而解。如先治阳明，必表邪内陷，病不得解，反出现变症。综上所述，条文中是以少阳为表、阳明为里。少阳与阳明同病，按照先表后里的原则，必须先治少阳，后治阳明。此为少阳介于两阳之间的论据之一。

2 半表半里析

半表半里是介于表里之间。论表里必须有前题，前题不同，表里各不相同，半表半里也因之不同。少阳在《热论》和《伤寒论》中，都被称为半表半里，但少阳所居的层次不同，表里不同，半表半里的含义并不一样。

在《热论》中，少阳的层次，在三阳之末，三阴之前。以三阳为表，三阴为里，少阳居于三阴与三阳之间，称为半表半里。张景岳言：“邪在少阳者，三阳已尽，将入太阴，故为半表半里之经。”[5]

在《伤寒论》中，少阳的层次在太阳之末，阳明之前。以太阳为表，阳明为里，少阳居于太阳和阳明之间，故称半表半里。

以经络为表、脏腑为里，介于二者之间者，也可称半表半里。《温疫论》中，膜原内不在脏腑，外不在经络，居于表里之间，也称为半表半里。

何以知《伤寒论》中的半表半里是以太阳为表阳明为里？因其言：“此为半在里半在外也……可与小柴胡汤。”[4]小柴胡为和解少阳主方，柴胡汤证为半表半里，即少阳为半表半里。在该条文中，“头汗出，微恶寒”[4]为太阳表邪未解，“大便硬” 是邪入阳明主症，“脉细、手足冷、心不满、口不欲食”[4]是阳热郁结所致，为半里之症，属少阳。条文中邪气由太阳入少阳，初传阳明，热结犹浅，仲景称为“阳微结”[4]，此条邪犯三阳，治从中取，用小柴胡汤。可以看出，少阳为半表半里，是以太阳为表，阳明为里。

条文中，脉细、脉沉、脉沉紧、手足冷是阳气郁结，气机不畅，当用小柴胡汤和解少阳，通调气机。但这些症状与少阴病的手足厥冷、脉微细容易混淆，故条文中特别指出“不得为少阴病”[4]，对照太阴病提纲，更非太阴病。这就排除了少阳以三阴为里的可能性，从而作出了《伤寒论》少阳与《热论》少阳的鉴别。

3 邪传三阳的次序和途径

3.1 邪传三阳的次序《热论》言：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之。”[6]其中一日、二日、三日，并非具体时间，而是寒邪传经的顺序。《医宗金鉴》注：“伤寒一日太阳，二日阳阴，三日少阳，乃《内经》言传经之次序。”[7]《伤寒论》中4条：“伤寒一日”[4]，186条、270条、271条“伤寒三日”[4]也是指寒邪在三阳病中的传入顺序，但与《热论》中的顺序并不相同。仲景书中，太阳领域，居人体最外面一层，太阳为表，邪必先犯皮毛，病必始于太阳，故4条说：“伤寒一日，太阳受之。”[4]阳明领域，居三阳病的最内一层，邪气由表入里，胃热亢盛，故见大脉。186条说：“伤寒三日，阳明脉大。”[4]有的医家不知仲景三阳次序与《热论》三阳次序不同，反据《热论》之“二日阳明受之”[4]，指责186条，原文有误。如《伤寒今释》陆渊雷注：“三日盖二日之误”[3]。实际上，仲景的本意就是邪传阳明为“三日”。248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”[4]证明阳明确系“三日” 无误。少阳领域的次序，《伤寒论》中，虽然没有明指是二日，但寒邪在三阳领域的传入共为三日。270条：“伤寒三日，三阳为尽。”[4]其中一日为太阳，三日为阳明，少阳无疑是二日了。对少阳为二日，尚有争议，有的医家据271条：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”[4]认为少阳应是“三日”，如成无已说：“伤寒三日，邪传少阳，脉当弦紧，今脉小者，邪气微而欲己也。”[8]陆渊雷也认为271条和186条互相矛盾[3]。实质上，271条与186条并不矛盾。217条强调邪气盛则内传入里，邪气微则不传。伤寒三日，如阳明脉大，则邪传阳明。今不见阳明脉大，反见脉小，则知邪止于少阳，即止于二日。虽至三日，阳明不受邪气，并非少阳为三日。邪传三阳的次序仍然是一日太阳，二日少阳，三日阳明，少阳居于太阳、阳明之中。

3.2 邪传三阳的途径寒邪在三阳领域的传变途径有两种，一种是循经传，由太阳传少阳，再由少阳传阳明。96条，“伤寒五六日，中风”[4]为太阳病，当五六日之时，证见“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”[4]为邪气从太阳传少阳。97条，少阳病服柴胡汤后，病不愈而见口渴，为邪气由少阳传入阳明。另一种为直传，邪气由太阳表证，直传入阳明里证。185条，太阳病汗、下、利小便后，津液亏损，胃中干燥，“是转属阳明也”[4]。即邪气由太阳直传阳明。从太阳传少阳的循经传，仲景称为“转入”，266条“本太阳病不解，转入少阳者。”[4]由太阳直转阳明，仲景称为“转属”。“转入” 和“转属” 一字之差，区别何在？《说文解字》言：“入内也”[9]。段玉裁注：“自外而中也”[9]。外和中是相互关联的两个方面，外为止，中为下。段玉裁注：“上下者，外中之象”[9]。太阳与少阳两方面，互相关联，太阳为外，少阳为中，邪气由太阳传少阳，可称为“传入”。而邪气从太阳直传阳明，中间隔了一个少阳，太阳同阳明之间无外中关系，故不能称为“传入”。在《伤寒论》 中，凡太阳传阳明都不称“传入”，道理即在于此。《说文解字》言：“属，连也。从尾。”[9]段玉裁注：“取尾之联于体也。”[9]引申为有管辖关系的都称为“属”，邪传阳明由阳明领域管辖即可称属。故邪从少阳传阳明，称为“属阳明”[4]；邪从太阳传阳明，称“转属阳明”[4]。邪传阳明，又称“转系”。《说文解字》段玉裁注：“系者，垂统于上而承于下也”[9]。有联属关系的都可称为系。未明言伤寒从何领域传入阳明，称为“转系”。古人用字是很严谨的，“转入”只能用于循经传，“转属”“转系” 循经传和直传都可运用。因此，从《伤寒论》中“转入” 的运用，可证少阳的位置在太阳与阳明之间。

4 王叔和两难编伤寒

《伤寒论》传到西晋，已是残篇散页了，由王叔和加以收集、整理，将外感部分编为《伤寒论》，杂病部分编为《金匮要略》，使《伤寒论》得以流传，叔和功不可没，不过也留下一些问题待后学探讨。

4.1 文义对立 章次混乱《伤寒论》条文中的含义为少阳居于太阳、阳明之间。王叔和为什么会将篇名按《辨太阳病脉证并治》《辨阳明病脉证并治》《辨少阳病脉证并治》的顺序排列，有忤仲景初衷呢？这是因为叔和在编次《伤寒论》时，陷入了两难境地, 一边是仲景原意, 一边是《热论》明训，何舍何从，颇费踟蹰。古人奉《黄帝内经》为圭臬，两权相较，经旨为重，叔和遂按《热论》的顺序，编排了《伤寒论》的篇名，造成了篇名排列与条文含义的矛盾。接下来，叔和按篇名分配条文，又发现仲景少阳紧接于太阳之后，文义联系紧密，不可能将少阳病的全部内容，放到阳明病之后。叔和只得折衷处理，将标有少阳病的几条原文，抽出来放在阳明篇之后，列为少阳病篇，而少阳病的主要内容却在太阳篇中，造成了章次紊乱的现状。发生这种状况的根本原因，是叔和对三阴三阳的概念混淆所致。

4.2 三阴三阳析中医理论中的三阴三阳，是一种代词，本无固定的顺序，指代的事物不同，顺序也不一样。在《黄帝内经》中，三阴三阳的次序就随指代的事物不同，而各不相同。《热论》言：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之”[6]。足三阴三阳经的邪传顺序为：太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴。《素问·六微旨大论》言：“显明之右，君火之位也。君火之右，退行一步，相火治之；复行一步，土气治之；复行一步，金气治之；复行一步，水气治之；复行一步，木气治之；复行一步，君火治之。”[6]六气主气的运行顺序为：少阴(君火)、少阳(相火)、太阴(湿土)、阳明(燥金)、太阳(寒水)、厥阴(风木)。《素问·六微旨大论》言：“少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。”[6]六气客气的运行顺序为：少阳，阳明，太阳，厥阴，少阴，太阴。《素问·血气形志》言：“太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血，此天之常数。”[6]三阴三阳经脉的排列顺序为：太阳，少阳，阳明，少阴，厥阴，太阴。上述三阴三阳，指代不同的事物，顺序不同，即使同为指代经络，也因论述的角度不同，而有不同的次序。《伤寒论》中的三阴三阳，并非《热论》的足三阴三阳经，不是单纯指经络而言，而是人体六大生理病理系统，也可称六大生理病理领域，其排列顺序，自有其特殊规律，不必与《热论》三阴三阳强求一致。王叔和如果明白这一点，编次《伤寒论》时，就不会为少阳病的位置左右为难，而应将少阳病的位置放在太阳病之后，阳明病之前。章次混乱，篇名排列与条文含义矛盾的现象将不复存在。