骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折国内外研究进展

苏 健 陈世忠 张振山 高 恒 陈熙洋 韦以宗

随着社会老龄化的上升，由于骨质疏松引起的老年人骨折越来越多，而骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是上述骨折中比较常见的骨折。根据美国国家健康研究所报告显示: 每年约有45万人次发生此类骨折，而且还有增多的趋势。

长期以来，大部分OVCF患者采取保守治疗，严重影响患者的生活质量，甚至由于长期卧床引发的并发症危及患者生命，Kado等[1]报告OVCF患者五年内病死率为23%～34%，明显高于普通人群。现总结手术治疗与保守治疗进展如下。

1 手术治疗

根据中华医学会骨科学分会骨质疏松学组公布的《骨质疏松性骨折诊疗指南(2017年)》，骨质疏松性腰椎压缩性骨折的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，而手术治疗主要是椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP),以及开放手术治疗。保守治疗适用于轻度压缩性骨折(椎体压缩小于20%～25%)或不能耐受手术者[2]。PVP、PKP因能够迅速止痛，明显提高患者的生活质量，具有手术侵入性小、创伤小、时间短、稳定椎体等特点，被广泛应用于治疗骨质疏松症椎体压缩骨折。PKP可进行椎体复张，因此，在矫正Cobb角及远期椎体高度维持方面，PKP优于PVP[3]。但PKP价格昂贵，因此，国内仍有许多医院采用手法复位结合PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折。

2 非手术治疗

由于OVCF多为脆性骨折，一般压缩以椎体前缘为主，因此，国内学者一般采用体位复位、手法复位和功能锻炼复位三种方式进行椎体高度的恢复[4]。

2.1 体位复位对于体位复位，一般采用仰卧位腰下垫枕复位的方法[4]。但是，Ma等[5]认为这种保守治疗方式不能早期减轻疼痛症状及改善功能状态，且椎体高度恢复并不理想，加重脊柱畸形，最后导致陈旧性OVCF的形成；而陈旧性OVCF患者会出现持久的腰背部疼痛及神经症状，伤椎愈合差，有假关节形成，导致脊椎结构不稳定，严重影响患者的生活质量。

2.2 手法复位手法复位方面，一般采用胸部和骨盆部垫枕，或者以手术床U型折叠，借以形成过伸体位，配合骨盆牵引或者医生徒手牵引下，使用手法按压伤椎进行复位治疗胸腰椎骨折[6-9]，复位后配合PVP加固椎体。功能锻炼复位一般都广泛用于非手术治疗和手术治疗方案，用于提高垫枕复位效果、巩固手法复位效果或强化腰背肌等方面，但由于老年人肌肉力量较差，对疼痛耐受程度低，早期由于疼痛，常常不能积极进行功能锻炼。对于不进行开放手术的OVCF患者，体位复位和手法复位是必需要做的治疗。但是，OVCF患者都是中老年患者，本身有骨质疏松症，且基础疾病较多，垫枕状态下进行手法过伸复位有可能导致肋骨骨折，而且，局部麻醉状态下，只能抑制来源于竖脊肌和小关节的疼痛，但对于骨折压缩严重的椎体前缘和前纵韧带附近，并没有麻醉效果。而手法复位瞬间所产生的疼痛，对老年人来说具有一定的风险。

2.3 悬吊复位四维牵引床是中国骨伤名家、中国整脊之父韦以宗教授从元代危亦林的脊柱悬吊复位法和《医宗金鉴》的“攀索叠砖法”得到启示，依据脊柱圆运动规律和椎曲论规律所发明的治疗器械[10]。经临床多年应用和研究，该牵引床目前主要用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、颈椎病等的治疗[10-21]。四维牵引是指利用四维牵引床，对患者进行俯卧位过伸悬吊下肢牵引。韦教授团队实施的四维牵引调曲法，较骨盆牵引不同是牵引了下肢，也就是调动了腰大肌对腰曲的内在作用力。因此，临床上取得了满意疗效，较国外单纯骨盆牵引临床治愈率高[10]。四维牵引目前主要用于脊柱退行性疾病，其对骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的复位疗效尚不明确。但由于其主要用于脊柱退行性疾病，既往大量应用于中老年人，并无明显的或严重的治疗并发症，故其对中老年人的应用是安全的，而其过伸悬吊的治疗机理正好符合胸腰椎压缩性骨折的复位机理，因此，值得推广。