新型冠状病毒肺炎（NCP）之中医论治观

黄雄杰　赖敏　贾春华　刘玮

摘要 根據有关新型冠状病毒病（COVID-19）的文献报道，结合相关中医古籍，从中医学的立场探讨新型冠状病毒的致病特征。发现此次疫邪致病变化多端，伤人部位不定，且表现出类湿、类寒、类燥之性;可从口鼻、腠理而入，“卫分”与“太阳”多同时受邪，卫气损伤，防御失守，使得疫邪直入脏腑，引发血水同病;进而探讨疫邪与兼夹之邪致病的区别以及疫邪引动宿病的机制。中医认识及治疗疾病依据自身特有的理论体系，治疗此病需把握以下原则：衷中参西，病证结合;铭记中医治疗疾病的总则——观其脉证，知犯何逆，随证治之;谨防传变，先安未受邪之地;疫病所现病性或寒或热，治疗用药勿拘寒凉。推荐治疫专药参考《神农本草经》、现代药理研究及疫邪致病特征，选木香、徐长卿、升麻等三味中药。

关键词 新型冠状病毒肺炎;新型冠状病毒;新型冠状病毒疾病;疫邪;病因病机;治则;圣散子;木香;徐长卿;升麻

Abstract According to the literature reports on Coronavirus Disease 2019（Covid-19），combining with the relevant ancient books of traditional Chinese Medicine，the pathogenic characteristics of 2019-nCoV were discussed from the standpoint of traditional Chinese medicine. It was found that the pathogenic parts of the disease were variable and varied，and showed the characteristics of wetness，cold and dryness. It can enter from the mouth， nose and couli， so “Weifen” and “Taiyang” were affected by pathogenic factors almost at the same time，which damaged the defense qi， so that the disease could enter the viscera directly， causing the disease of blood and tissue fluid together. And then， the difference between the pathogenic of pestilence and the pathogenic of mixed disease， as well as the mechanism of pestilence inducing persistent diseases were discussed. Traditional Chinese Medicine（TCM） has its own unique theoretical system to recognize and treat diseases. In the treatment of Covid-19，traditional Chinese physician should grasp the following principles： Intergratlng Chinese and Western Mediclne; combining the disease and syndrome. Keep in mind the general principles of TCM treatment of diseases： Observe its pulse and syndrome， know what is wrong with it， and treat it according to the syndrome; Guard against transmission and transformation，and first secure the good place free from Pathogen; The manifestation of an epidemic is cold or hot，and do not only use cold and cool herbs in the treatment. The recommended prescription is “heng san zi” Prescription，which was used to treat cold epidemic or the cold epidemic in Huangzhou （now Huanggang City， Hubei Province） in Song Dynasty.Besides， the recommended special medicine is based on Shennong′s Classic of Materia Medica modern pharmacological research and the pathogenic characteristics of disease pathogen，and three kinds of traditional Chinese medicine： Muxiang， Xuchangqing and Cimicifuga are selected.

Keywords COVID-19; 2019-nCoV; Novel coronavirus pneumonia; Epidemic disease; Etiology and pathogenesis; Treatment principle;Sheng Sanzi Prescription;Muxiang;Xuchangqing;Cimicifuga Rhizoma

中图分类号：R254.3;256.19文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.003

新型冠状病毒为β属的冠状病毒，人群普遍易感，主要经呼吸道飞沫和接触传播[1]，新型冠状病毒病（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情自2019年12月初至今蔓延至我国多个地区，截至2020年2月15日24时，国家卫生健康委员会公布全国累计报告确诊病例68 500例，现有确诊病例57 416例（其中重症病例11 272例），累计治愈出院病例9 419例，累计死亡病例1 665例[2]。

为遏制疫情发展、有效展开医疗救治工作，2020年2月5日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，其中包含中医分期临床表现和推荐处方，这对全国的中西医结合治疗有参考和指导意义。还有诸多中医科研机构和学者对此次新型冠状病毒致病的中医病因病机和治法方药进行了积极探索。如王永炎院士等[3]认为新型冠状病毒感染的肺炎属于中医“寒疫”范畴，主要病位在肺，其次病位在表卫、脾胃，基本病机是疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰。仝小林院士认为此病当属“寒湿疫”，为感受寒湿疫毒而发病，病性属阴病，治法上针对寒和湿。刘清泉等[4]认为此病当属“湿毒疫”，病位在肺脾，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。丁霞等[5]对全国各类防治新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）的方剂进行综合关联分析，总结处方规律以启发临床用药。综上所述，中医学者对此次COVID-19的认识，均将其归属为疫邪致病，病性与“湿”关联，病位主要在肺，证型和推荐处方在此基础上多种多样。本文将在COVID-19已有研究的基础上，参考各个渠道发布的最新报道，在中医理论视域下探索此次疫邪致病的性质、部位、特点，阐述论治原则和推荐处方用药，希望对中医药防治COVID-19提供参考与帮助。

1 疫邪致病特征

1.1 疫邪变化多端，性质类湿、类寒、类燥 新型冠状病毒致病发病急剧，病情险恶，传染性强，短时间内蔓延多个地区，人群无论性别、老幼青壮普遍易感，“其州里传染，众人同病者，是为疫疠”，属中医疫疠之邪，病性与“湿”关联，病位主要在肺，中医学者对此多无疑议，而在其具体病性特点上略有分歧。这是因为此次疫邪为患变化多端，表现出类似于湿、寒、燥等多种邪气致病的特性。但其性非湿、非寒、非燥，而类湿、类寒、类燥。正如吴又可《温疫论》所言：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。

此次疫邪变化多端，致病表现出多种特性。一是疫邪受到爆发地武汉的地理和气候环境影响。不仅人与天地相应，草木禽兽的生长习性更与自然之气息息相关。这天地与自然之气即是地方水土气候的综合体现。“所谓杂气者，虽曰天地之气，实由方土之气也。盖其气从地而起，有是气则有是病，譬如所言天地生万物，然亦由方土之产也”。疫邪发源于武汉，其性其气由武汉方土之气所赋。武汉地处江汉平原东部，区域内流经的江河众多，而2019年11月中下旬前长时间的温燥气候又骤遇强冷空气，即暴寒，12月上中旬气候温热，后气温下降，12月下旬以后，降雨增多，1月份气温高而湿度大，湿气候凸显阴冷湿寒特点，且“应寒凡暖，非其时而有其气”，不时之气留连持续。总的来说伏燥在先，寒或湿寒居后[3，6]。疫邪蕴于其中，而自具类燥、类寒、类湿之性。二是疫邪致病范围广泛、传变多样。疫邪类燥、类湿和类寒之性皆具，肺为娇脏，对应秋燥，易被疫邪类燥类寒之性所伤，肺卫郁闭或与疫邪交争而出现发热、恶寒、肌肉酸痛，疫邪类燥之性刑金、肺气上逆而表现为干咳少痰，损伤阴液则口干咽燥;脾恶湿，易受疫邪类湿之性所犯，脾为湿困，脾胃升降失调，而症见纳差、呕吐、便溏和腹泻[7]。不仅如上所言累及肺卫、脾胃，还可引起头痛、胸闷，以及蛋白尿、肾功能不全等病变，截然不同于常规之外感六淫。如吴又可《温疫论》言“夫疫之传有九……继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳”。

1.2 伤人部位不定，卫分与太阳或同时受邪 《难经本义》有言：“温病乃是疫之气，非冬感于寒，至春变为温病者。散行诸经，故不可预知”。此温病者，非“冬伤于寒，春必病温”之温病，古无瘟字，温与瘟通假，瘟，即指疫病。说明疫邪致病可达诸经，不类伤寒六经传变多有律可循，不可根据以往经验推测预知，《温疫论》亦云“一气自成一病”。《难经本义》随后还指出“临患者而诊之，知在何经之动，乃随而治之”。临床遇疫疠之邪致病，当诊察患者的临床表现以知晓是何经受邪，乃可随经治之，有的放矢。

COVID-19临床以发烧和咳嗽为最常见的症状，疫邪从口鼻、腠理而入，侵犯肺卫，卫气抗邪于表则发热，肺卫失宣、肺气上逆则咳嗽。部分患者伴有消化系统症状，甚至以腹泻、大便不爽、口苦等为首发症状[8]，一方面肺与大肠相表里，疫邪可从肺传于大肠;另一方面“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注;理者，是皮肤脏腑之文理也”，腠理外覆于肌表、内布于脏腑，疫邪可经此侵入阳明胃腑，且“夫疫者胃家事也，盖疫邪传胃十常八九”，因此阳明胃肠亦受到影响。另有研究发现武汉、黄石和重庆等地的59例新型冠状病毒感染病例中，有32例表现出蛋白尿，提示肾功能不全，而这32例中，又有超过半数的患者在入院第一天就检测出阳性，提示在入院前或入院当日就存在肾脏损害[9]。提示此疫邪在病情初期即寄毒于足太阳膀胱，因膀胱与肾相表里，疫毒受于阳而发于阴，导致肾脏损伤。综上所述，此次疫邪从口鼻、腠理皆可侵入人體，既不同于温病从口鼻而入，又不同于伤寒首犯肌表腠理，可致肺卫与太阳同时受邪。伤及卫分，卫传于肺，肺合皮毛;又侵犯阳明胃肠，“肺藏卫气，而阳明为化气之原”;卫气行于脉外，“卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密”，是人体抵御外邪的第一道屏障。同时损伤太阳，“太阳为一身之藩篱，主肤表而统营卫”，太阳主一身之肌表，将邪气隔离于外。此次疫邪来势凶猛、致病力强、变化不定，侵入人体，突破了“卫分”与“太阳”两重防线。

1.3 卫气御邪无力，疫邪直入脏腑 “邪之所凑，其气必虚”，COVID-19的正气耗伤表现贯穿病程始终，影响着病情的转归和变化。如发热表现出以下特点：1）临床表现虽多以发热为主，但有的患者发热程度不高、热势不甚;2）发热症状在早期表现并不普遍，以住院后出现发热症状的患者较多;3）发病初起有恶寒，但时间短暂或恶寒不甚;4）重型、危重型患者病程中可为中低热、甚至无明显发热;5）在新型冠状病毒引发的急性呼吸道疾病患者中，不发热的患者比SARS冠状病毒感染者和MERS冠状病毒感染者要多[10]。发热恶寒是卫气抗邪于表的防御表现，“有一分恶寒未罢，即有一分表证未解”，说明疫邪侵入人体致病，迅速突破卫分与太阳的防卫，未与人体正气在表发生激烈交争，是故发热不高、恶寒不甚。而疫邪通过正面交争的战场后长驱直入，不断耗损人体正气，实验室检查表现为发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，多数患者C反应蛋白升高，严重者外周血淋巴细胞进行性减少[1]，均说明病毒在不断损害人体免疫系统。病情严重和危重的患者，其人体正气虚损较重，无力与邪气抗争，故可表现为中低热，甚至无明显发热。

除发热外，乏力、倦怠也是此次疫邪致病的主要临床表现。气是维持人体正常活动的根本动力，气虚则疲乏短气。部分患者出现胸闷，也是胸中之宗气虚陷所致。而正气无力抗邪，疫邪直入营血、侵及脏腑，因此重症患者可在1周后出现呼吸困难，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。恢复期肺部影像吸收、病情痊愈时间皆长，亦是人体正气耗伤较重，内在脏腑受邪，短时间内难以恢复。综上所述，无论从发热的特点、乏力症状突出，还是病情严重程度以及病愈恢复时间长，都说明此疫邪耗伤人体正气、易内侵脏腑的特点，且正气损伤时机较早、程度较重。

1.4 脏腑受损，血水运行输布障碍 CT检查是新型冠状病毒感染所致肺炎影像学检查首选。综合最新发表的相关文献资料，CT影像学改变主要表现为：早期双肺多发病灶，病灶多位于肺外周或胸膜下，下肺多见;病灶密度不均，常为局限性小斑片或者大片状磨玻璃影，实变范围小且局限。进展期病灶范围增大，双肺实变影增多，病变周围小叶间隔可由于间质水肿而增厚;直至重症期可见双肺弥漫性病变，双肺大部分受累时呈“白肺”表现[11-15]。“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉”。疫邪从口鼻而入，伏于膜原未发，潜伏期没有任何症状表现。膜原其位，“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”，发病早期疫邪从膜原而出，“邪毒既离膜原，乃观其变，或出表，或入里”，由卫分侵犯肺脏，从肺外周和胸膜下而起。从进展期至重症期双肺实变范围逐渐扩大甚见“白肺”，说明肺内组织发生严重病变，水肿与瘀血并见。肺朝百脉，主一身之气，亦为水之上源。在肺的正常运作下，气血水三者得以循环周身、运行不休。“循环则为养，停滞则为病”，疫毒之邪入侵，损伤卫气，使血水停滞而为病。“毒无形必乘有形，其证乃见，乘气者气变焉”，由卫气累及营血，乘血者血变焉，乘水者水变焉[16]。故成形于外，表现为肺部水肿和瘀血。血水同病，两者相互作用，相互影响。水肿者，因血瘀而停滞不行;瘀血者，因水滞而流行不畅。

1.5 疫邪多有兼夹 疫邪常可兼夹其他邪气致病。若兼燥邪、湿邪、寒邪，其致病的临床表现可与疫邪自身类燥、类湿、类寒之性的致病表现相同。区别兼夹之邪与疫邪本身致病的多样表现在于：疫邪为天行戾气，致病性强、传变方式多样、病情变化迅速，不同疫邪也有不同，故不能仅以常法治之，《增订叶评伤暑全书》云“夫溫疫为天地沴厉之气，不可以常理测，即不可以常法治”。如《四圣悬枢》云“至于疫疠，阴阳愆伏，寒暄错乱……固难以桂枝、麻黄统治错综无定之寒温也”。因疫疠之邪导致的发热恶寒症状不能以麻桂剂治疗。然兼夹之邪为四时正常之气太过而成，以常法治之有效。如《温疫论》中言感冒兼疫，感冒可“先投发散，一汗而解”，而疫邪发病导致的症状仍需“以疫法治之”;疟疾兼疫的治疗策略亦然，“此瘟疫著，疟疾隐也，以疫法治之”“此瘟疫解，疟邪未尽也，以疟法治之”，即以疫法治疫，以治疟之常法治疟。因此，若兼湿邪、寒邪、燥邪，可分别以祛湿、散寒、治外燥法等常法取效;而疫病由疫邪自身类湿、类寒、类燥之性导致的类似临床表现，变化多端、发展迅速，仍需以疫法治之。

1.6 疫邪引动宿疾 “夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，痼疾，即宿病也，卒病在此指新型冠状病毒感染所致疾病。此疫邪来势迅猛，不仅影响疾病治疗的先后策略，还会引发甚至加重基础疾病。一是表现为感染疫邪致病者以有基础疾病者较多。有学者研究1 099例新型冠状病毒感染致病病例，发现其中25.2%的患者至少有一种潜在的疾病（即高血压、慢性阻塞性肺病）[10]。二是表现为有基础疾病者感染疫邪致病，病情更加严重。与非严重病例比较，重症病例中患有基础疾病者比例更高[10]。三是表现为有基础疾病者感染疫邪致病死亡率更高。2月4日国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉介绍，目前死亡病例80%以上都是60岁以上的老年人，75%以上是有一种或以上的基础疾病，大多与心脑血管疾病、糖尿病，还有肿瘤等基础疾病有关。

基础疾病涉及全身多个系统，有如糖尿病等基础代谢障碍性疾病，有如肿瘤等慢性消耗性疾病，有如慢性阻塞性肺病、慢性肾病等疫邪容易侵犯内损脏腑的疾病，以及一些免疫功能低下性疾病。这些疾病有的本身对人体的免疫系统就存在较为严重的损害和消耗，当新型冠状病毒攻击人体时，本来脆弱的免疫系统难以防御，更易被击溃，病情极易加重。而一些有基础疾病者多常年患病，一方面需要长期服药，损伤胃气;一方面久病耗伤人体正气。“若夫久病枯极，酒色耗竭，耆耄风烛，此等已是天真几绝，更加温疫，自是难支，又不可同日而语”。久病者与年老体弱、嗜酒嗜欲之人同类而言，遇疫毒之邪致病，自然比常人病情更重。还有一些有基础疾病者，患病时间不长，或通过摄生调息可以维持正常状态，但这种正常状态的平衡在疫邪消耗人体正气后，极易被打乱，造成基础疾病复发甚至加重，病情更加复杂严重。

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（2020-02-14收稿 责任编辑：王明）