物理治疗女性压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的研究进展*

张玉婵， 宛远君， 张娟， 沈媛， 谭毅， 邓俊， 赖凤英

东莞市南城医院 1妇产科, 2康复医学科(广东东莞 523071); 3暨南大学附属第一医院妇产科(广东广州 510630)

女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)为女性盆底功能障碍的主要表现形式。其发病率高，虽都是非危及生命的疾病，但严重影响女性健康和生活质量。手术仍是迄今最有效的治疗方法，但有创、疼痛、感染和复发的并发症率及手术风险仍较高，使部分妇女更愿意避免手术，且有因妊娠计划或其他身体原因的患者，可能不适合手术。非手术物理治疗的安全性和有效性已引起广大的关注，本文就阴道子宫托、生物反馈电刺激以及阴道激光治疗这3种物理治疗的研究进行综述。

1 相关疾病

1.1 女性盆底结构功能障碍 女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛,是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官位置和功能异常。主要包括SUI和POP。随着全球人口老龄化，PFD的发病率将持续走高。SUI与POP经常同时发生，SUI患者中约70%同时合并不同程度的POP，POP患者中约60%同时合并SUI[1]。他们的病因是复杂且多因素的，危险因素包括：妊娠、胎次、分娩方式、先天性或获得性结缔组织异常、骨盆底神经支配异常、衰老、子宫切除术、更年期及慢性腹压升高相关的因素[2]。

1.2 SUI SUI是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增加时出现不自主的尿液自尿道口漏出[3]。其发生的主要原因是患者盆底支持结构(包括肌肉、筋膜、韧带)损伤导致膀胱颈以及近端尿道下移，从而导致人体在腹压增加的情况下，压力不均匀地传导到膀胱颈和近端尿道，以致膀胱内压力大于尿道内压力，从而出现漏尿。成年女性患病率占4%～35%[4]，中国成年女性SUI患病率高达18.9%，在50～59岁年龄段的患病率最高达28%[5]。随着国内二胎政策的放开和人口老龄化趋势的加剧，女性SUI的患病率将进一步上升，严重影响女性健康及生活质量，同时给家庭和医疗卫生带来了巨大的经济负担。

女性SUI的诊断需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病，主要依据主观症状和客观检查[6]。严重程度的主要评价，依据临床症状主观分度(采用Ingelman-Sundberg分度法)[7]、生命质量影响程度的问卷调查及客观分度(1 h尿垫试验)进行分度。

目前治疗女性SUI的方法包括非手术治疗和手术干预。非手术治疗方法，侧重于生活方式的干预(包括减重、戒烟、减少饮用含咖啡因饮料，避免或减少腹压增加的运动、防治便秘)[6]、盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)[8]、药物治疗(局部注射药物、内服用药)[9-10]、激光治疗、干细胞治疗[11]。在过去的几十年中，如果保守治疗失败，阴道无张力尿道中段悬吊带术，已作为女性SUI治疗的金标准[12]。尽管现已发展为微创手术，但吊带侵蚀、感染、疼痛和复发等不良反应及并发症的发病率仍较高[13]，从而限制了患者的选择。非手术物理治疗已被建议作为女性SUI的一线治疗[13]，目前认为有效的非手术物理治疗主要方法是：生物反馈电刺激与阴道激光治疗。

SUI通常和POP相关，随着SUI严重程度的增加骨盆底不适感会加重，一般情况下POP会加重SUI，这种关系可能互为因果关系，因矫正脱垂或放置子宫托可以缓解SUI症状[14]。但在某些女性中，脱垂可防止尿液漏出，严重的POP，可能会因脱垂压迫，致使尿道扭转，而SUI消失，但在减少POP程度的阴道检查时(脱垂器官被还纳)，或POP手术治疗后，出现SUI则称为隐匿型压力性尿失禁[15]。

1.3 POP POP指盆腔器官从盆腔正常位置下降，是盆腔内筋膜和肛提肌复合体各个水平无力的结果。包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂。主要症状为阴道口组织物脱出，可并伴有盆腔下坠感、腰酸；经常伴随出现膀胱、肛肠或性功能障碍的症状。是所有年龄层的经产妇中的一种常见病，发病率高达37%[16]。在中国，绝经后妇女中POP的发病率为25%，会影响30%～40%尿失禁妇女的一生[17]。

临床分度有几种方法，国际上应用最多的是Bump教授提出的POP定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度[18]。

因POP与SUI发病机制相似且相关，治疗SUI的非手术治疗手段同样适合POP。目前认为有效的POP非手术物理治疗方法是阴道子宫托、生物反馈电刺激和阴道激光治疗。

2 阴道子宫托

阴道子宫托是一种阴道内装置，使子宫和阴道壁维持在阴道内不脱出的工具，是唯一特异的POP非手术治疗方法。因其为阴道前壁提供支撑，有抬高和收缩尿道的作用，所以对SUI亦有一定的治疗作用[19]。可用于希望保守治疗的POP和(或)SUI女性或有严重合并症不适合手术或等待手术的POP和(或)SUI妇女[20]。因为少见的严重并发症与不合理的使用有关，所以需要频繁检查和随访了解使用情况。常见的并发症有阴道壁糜烂、白带增多、便秘，亦有置入后发生SUI及原有症状加重的可能[21]。

3 生物反馈电刺激治疗

生物反馈电刺激治疗是通过声音或视觉信号的反馈来提示盆底肌肉活动状态正确与否，进而改善PFMT的引导效果。通过生物反馈电刺激，形成条件反射，有利于取得更好的疗效。PFMT与盆底电刺激结合，可增强盆底肌肉的力量，提高尿道闭合压力来改善控尿能力[6]，从而达到治疗SUI的作用。因女性SUI和POP的发生主要是因为盆底支持结构的损伤和退化等因素所致，而PFMT作用主要为主动锻炼盆底软组织，恢复盆底肌力和收缩力，所以PFMT可提高患者的生活质量，而不会带来任何的并发症，目前已被指南作为A级证据，推荐作为对SUI患者和以SUI为主的混合性尿失禁(MUI)患者的一线治疗[7]。有指南建议孕妇进行PFMT以防产后SUI的发生[22]。越来越多的证据支持常规的、有监督的PFMT作为有症状的女性SUI和POP的一线治疗。但因PFMT需要专人引导，所以采用以上所述的生物反馈电刺激方法，疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT[23]。

近年来国内外均大力开展生物反馈电刺激，将其应用于女性产后盆底康复训练与治疗女性SUI及POP，多中心试点研究测试[23-26]已表明通过生物反馈电刺激进行PFMT是一种有效的方法，这些研究也已经在多个Meta分析和循证评价中得予验证[27-29]。虽然生物反馈电刺激和PFMT可以达到较好的效果，但长期依从性较差，以至于很难取得满意的效果[30]，在中度和重度SUI和(或)POP中的疗效不如手术治疗效果，目前主要用于女性产后预防SUI和(或)POP。

4 激光治疗

4.1 激光在妇科使用进展 早在19世纪70年代，用CO2激光进行消融术治疗各种宫颈和阴道病变[31-32]如下生殖道的生殖疣、宫颈或阴道上皮内瘤变及宫颈糜烂，此后发展应用于各种腔镜手术(阴道镜、宫腔镜及腹腔镜)的切割和止血[33-34]。2000年，Er:YAG激光技术首次报告在人体软组织中应用，因治疗有效且无痛，各种Er:YAG激光消融术在妇科领域的使用迅速发展，通过消融治疗生殖道病变(尖锐湿疣、宫颈病变等)的许多患者，得到了意想不到的不良反应——阴道紧缩，提高了她们的性满意度。2008年，Er:YAG激光开始应用于阴道松弛综合征的治疗[35]。2009年9月20日开始Er:YAG激光治疗女性SUI的首个先导研究[36]。于2013年，报告了Er:YAG激光治疗POP的成果[37]。

Er:YAG激光和CO2激光在SUI治疗中的差异，是Frani等[38]介绍的，其认为它们的作用机制一致，均引起与组织营养增加相关的类似变化，但CO2激光(10 600 nm)热作用在阴道组织达到一定深度，会引起浅汽化至微烧灼，增加了治疗的不适感。然而新型Er:YAG激光(2 940 nm)在平滑模式(SMOOTH)治疗下，产生的能量以热量形式传递至黏膜表面，在不造成任何组织损伤和剥脱的情况下，能够将热量传递进入较深的组织层，获得大于100 mm深度的非剥脱热量，而这一热量恰好是治疗阴道黏膜组织所需的能量。因此在相同条件下，Er:YAG激光产生的残余热损伤较少，吸水亲和力是CO2激光的10～15倍，这使得Er:YAG激光被认为是非烧灼组织表面，而使组织再生与修复的最安全的医用激光。

4.2 激光治疗SUI及POP的机制 胶原蛋白是盆底支撑的一个重要成分，占整个盆腔筋膜蛋白质含量的80%以上。女性分娩创伤可导致胶原纤维破坏，而衰老会减缓新胶原蛋白的合成[39-40]。国内外多个研究显示[40-42]，SUI及POP的发病与胶原蛋白缺失紧密相关。激光治疗产生的能量，以热量形式传递至黏膜表面，这一热量恰好是治疗阴道黏膜组织所需的能量。当阴道黏膜组织内的胶原蛋白被激光所产生的热量加热后，引起组织纤维收缩而不被破坏，同时刺激胶原新生，达到提升治疗部位的弹性和紧致度的作用[43]。因此，认为激光是治疗女性SUI和因盆底支撑减少而引起的疾病(如POP)的一种有效治疗方法。目前用于女性SUI治疗的激光疗法主要有铒激光(Er:YAG laser)和点阵CO2激光。

4.3 经阴道Er:YAG激光治疗女性SUI及POP的疗效及评价指标 国内外已有大量关于经阴道Er:YAG激光治疗女性SUI疗效和安全性的研究报道。关于疗效评价主要方法有：主观指标[各种患者满意度问卷调查表，国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-UI-SF)、女性性功能指数量表(FSFI)、盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷简表(PISQ-12)]及客观指标(尿垫试验、尿动力学检查、残余尿量测定)。目前对于阴道Er:YAG激光治疗女性SUI的报告，大多数的研究[36,38,40,43-53]都选择术前术后的ICIQ-UI-SF为主要疗效评定标准，所有经阴道Er：YAG激光治疗后所得分数均有显著下降，有效率达62%～78%。表明了阴道Er:YAG激光治疗女性SUI的有效性。以上研究，其中的12项均为回顾性非随机对照研究。Lin等[52]通过经会阴超声检查测量评估尿道颈的活动度，表明了阴道Er:YAG激光对膀胱和尿道的支持作用。以上14项研究中，仅有2项研究[48,53]使用随机对照分组的方法，其中Blaganje等[53]采用Er:YAG激光疗法与假手术进行随机对照分组。而日本的Okui[48]将这种方法与经临床验证的替代方法(尿道中段的悬吊带术TVT或TOT手术方法)进行比较，都表明，经阴道Er:YAG激光治疗，女性SUI症状的改善优于对照组且并发症少。以上研究的研究对象均对治疗耐受性好，Pardo等[50]和Ogrinc等[51]报道治疗时出血及轻度疼痛，完成治疗后即消退，Fistoni等[40]报道了治疗期间仅有的灼热感、阴道分泌物增多、外阴水肿，未发现重大不良反应[36,40]。

对于经阴道Er:YAG激光治疗MUI，研究发现是不一致的，在Su等[49]、Okui[48]与Ogrinc等[51]的研究中，均有报道使用阴道Er:YAG激光治疗MUI患者，在Ogrinc等[51]的研究中，似乎不适于MUI[51]，而在Su等[49]的研究中，增加Er:YAG激光治疗疗程后，发现SUI和MUI患者的治疗结果相似，显示均有效。在Okui的研究中亦同样有效。

对于经阴道Er:YAG激光治疗女性POP的文献报道很少。仅在治疗VSP及SUI时发现经阴道Er:YAG激光在治疗原发病同时，对于合并POP患者同样有效。女性SUI合并POP患者的研究中，Lin等[46]及Blaganje等[53]使用PISQ-12指标评估了女性SUI合并POP患者的疗效，结果表明PISQ-12分数有升高，表明了阴道Er:YAG激光，治疗女性POP的疗效。对于单纯POP患者的研究，在国际会议上有报告，两项关于在POP中使用激光的小规模研究显示[37,54]，激光治疗在(Baden-Walker分类)Ⅱ～Ⅳ级膀胱膨出的妇女使用，12个月的随访显示脱垂程度有所改善，部分患者在36个月时仍保持这种效果。

4.4 经尿道Er:YAG激光治疗女性SUI 除了经阴道Er:YAG治疗女性SUI，目前有研究报道经尿道Er:YAG治疗女性SUI的研究。早在2005年，Sotomayor 等[55]首次将一种类似于激光治疗作用机制的射频探针插入女性SUI患者尿道，检测产生的射频能量(radiofrequency energy，RF)对患者组织微重建的安全性。Lukban[56]的研究表明，RF有效率高达80%，但因其残余热量大，增加尿道内组织损伤，引起疼痛、血尿及尿道感染的风险，以致限制其在临床的应用。目前经尿道Er:YAG激光治疗女性SUI的研究[57-58]主要通过ICIQ-UI-SF问卷及1 h尿垫试验探讨其治疗的疗效和安全性，有学者认为经尿道Er:YAG激光治疗应当比经阴道疗效更好，但目前尚无对这两种途径的临床对照研究。

5 展望

女性SUI与POP的高发病率严重影响了女性健康和生活质量，给家庭和医疗卫生系统带来巨大的经济负担。迄今手术仍是SUI及POP最有效的治疗方法，但手术治疗创伤较大、操作复杂、并发症多、长期疗效不理想，限制了患者的选择。越来越多的证据支持常规的、有监督的PFMT作为有症状的女性SUI和POP的一线治疗。而PFMT目前已被指南作为A级证据，推荐作为对SUI患者和以SUI为主的MUI患者的一线治疗，因PFMT需要专人引导，使用生物反馈电刺激方法，疗效优于医师单纯口头指导的PFMT，但治疗时间长，对于中重度患者的治疗效果欠佳。且对于还有妊娠计划或其他身体原因，不能手术的SUI和POP患者，寻求一种对现有治疗方法(局部雌激素使用、PFMT或外科手术治疗)的补充或替代，任重道远。经阴道Er:YAG激光疗法作为一种效、安全、高依从性和高患者满意度的治疗方法，值得推广。

除以上经阴道Er:YAG激光治疗SUI外，还有经尿道Er:YAG激光治疗SUI，目前的研究表明，此技术对于泌尿系统症状的缓解是安全且有效的。此治疗可以补充阴道内Er:YAG激光治疗，但因其仅作用于尿道黏膜内的胶原与血管，无阴道内的作用，遂对于阴道松弛综合征、POP及SUI合并POP患者的治疗作用欠佳，未来的研究需要探讨尿道内和阴道内Er:YAG激光治疗女性盆底障碍疾病的协同作用，以为临床提供更多治疗方式的选择。

基于激光为能量设备，其技术参数(包括波长、能量密度、脉冲持续时间)和目标组织的独特生理特征，能量过多会导致副损伤，因此所有操作者均应接受相应的指导，并取得相关的证书，才能进行能量设备的操作。目前绝大多数试验都是回顾性、单中心的研究，并只有短期的随访(目前最长的随访为36个月)，缺乏高质量证据。现有文献、Meta分析和循证评价中，因很多客观指标为有创性检查，为保护试验者，缺乏客观的评价指标，目前疗效及评价指标多样、没有标准且通常是主观的，未来研究希望能提供更多相关的妇科能量设备指南及著作，指导临床。因每种疗法均适用于不同的人群，因此目前研究设计缺乏对SUI及POP患者治疗方法的随机对照试验(RCT)，未来的研究需要增加随机对照研究，还需将激光与不同的治疗方法进行比较，为临床提供更多治疗女性SUI及POP的方法和思路。