重度盆底功能障碍性疾病的手术方式选择及疗效评价的研究进展▲

曹晓兰 于 江

(中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院妇科， 广西桂林市 541002，电子邮箱：cxl74525@163.com)

【提要】 对于重度盆底功能障碍性疾病患者，手术仍然是首选的治疗方法。随着合成材料的应用及不断更新，以及对盆底解剖结构研究的不断深入，各种盆底重建新术式在临床上均得到应用及推广。但是每种术式各有利弊，国内外尚无统一的标准术式，术者应根据患者的实际情况选择手术方式，以获得满意的治疗效果。本文就近年来重度盆底功能障碍性疾病的手术方式选择及疗效评价的研究进展进行综述。

女性盆底功能障碍性疾病是由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍所致，主要包括压力性尿失禁和盆腔器官脱垂。重度盆底功能障碍性疾病严重影响患者的生活质量，手术是目前首选的治疗方法。传统的盆底重建手术包括阴式子宫全切除加阴道前后壁修补术、尿道折叠术、会阴修补术等，由于传统手术方法是通过缝合患者自身的筋膜组织所形成的瘢痕组织来加固阴道前后壁，仅能恢复术前正常组织50%的强度[1]。研究表明，重度盆底功能障碍性疾病术后远期复发率为13%～30%，而且随着手术次数增加，其复发率越高[2-3]。Diez-Itza等[4]发现，阴式子宫全切除加阴道前后壁修补术术后5年复发率达31.3%。近年来，随着人们对盆底解剖结构了解的不断深入及合成材料的发展，盆底重建手术取得了很大的进步。目前盆底重建手术方式较多，但国内外尚无统一标准术式，术后复发仍然是当前治疗重度盆底功能障碍性疾病面临的巨大挑战。对于重度盆底功能障碍性疾病患者，降低术后复发率、恢复盆底功能是医生选择合适的手术方式的主要依据。本文就重度盆底功能障碍性疾病的手术方式选择及其疗效进行综述。

1 重度前盆腔缺陷的盆底重建手术

前盆腔缺陷主要表现为阴道前壁膨出及压力性尿失禁。对于重度阴道前壁膨出的患者，经传统的阴道前壁修补手术治疗后复发率仍较高，因此目前多趋向于加用网片的盆底重建手术，对合并有压力性尿失禁的患者，可同时行抗尿失禁手术治疗。研究发现，传统的阴道前壁修补术的手术治愈率为47.5%，主观治愈率为62.1%，而加用网片的盆底重建手术的手术治愈率提高到82.3%，主观治愈率提高到75.4%[5]。

1.1 应用网片的前盆腔重建手术 该术式是目前治疗阴道前壁重度脱垂的首选手术方式之一。前盆腔缺陷被认为是阴道支持轴第二水平缺陷导致的阴道前壁脱垂[6]。有学者于1996年最先提出在阴道前壁修补术中使用合成材料进行加固，其将Marlex修复材料缝合固定于阴道穹窿及两侧提肛肌筋膜,可明显提高纠正脱垂的成功率[7]。2004年Prolift全盆底网片修补系统上市，该网片由不可吸收材料合成，采用定位导引穿刺方法将网片的前臂经闭孔穿过耻骨宫颈韧带以完成对前盆腔的支持，网片的后臂穿过盆筋膜腱弓后方闭孔以完成对中盆腔的支持[8]。凌金凤等[9]在对10例阴道前壁重度脱垂患者进行阴道前壁修补术治疗中应用网片，治愈率达80%～90%。研究表明，经阴道前壁植入网片能够降低阴道前壁重度脱垂患者术后的解剖学复发率[10]。

1.2 抗压力性尿失禁手术 经阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape,TVT)是目前治疗压力性尿失禁的金标准手术方式，其理论基础是DeLancy提出的“吊床理论”[11]。TVT采用聚丙烯网状吊带，于阴道前壁尿道下方做一小切口，将吊带无张力地放置于尿道中段下方，增强尿道下阴道壁支撑，从而起到“吊床”作用，在腹压增加时起到支撑尿道的作用，不会影响正常排尿。研究发现，TVT治疗压力性尿失禁患者的主观治愈率与客观治愈率均超过85%[5,11]。但是在TVT穿刺过程中经过耻骨后间隙可能会损伤膀胱、尿道及神经，术中需要行膀胱镜检查，手术难度相对较大。近年来有学者提出经闭孔无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O)术式，其作用机理与TVT相同，同样是在阴道前壁尿道中段下方置入聚丙烯吊带，但吊带不经过耻骨后间隙，而是通过双侧闭孔建立“吊床”，术中无须使用膀胱镜检查，膀胱穿孔率较低，手术时间比TVT更短，操作更加简单[12]，目前国内应用该术式较多,并且逐渐成为治疗压力性尿失禁的首选术式。研究表明，压力性尿失禁患者TVT-O术后10年的主观治愈率为69%～97%，客观治愈率为64%～92%[13-14]。由于TVT和TVT-O两种术式均需置入网片，术后有网片暴露、侵蚀等风险，美国食品及药物管理局的数据库显示，2008～2011年新增的2 874例网片相关并发症中有1 372例与抗尿失禁手术相关[15]。因此，术前需与患者充分沟通，权衡利弊。

1.3 经开腹或腹腔镜下膀胱颈悬吊术 由于置入网片及吊带可能带来一些不良反应，近两年来，经开腹或腹腔镜下膀胱颈悬吊术逐渐得到了大家的认可。开腹或在腹腔镜下经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合并悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减小膀胱颈的活动度，该术式无须植入网片，用不可吸收线缝合即可，因此无网片暴露或侵蚀等风险，且治疗费用较低。有学者比较了腹腔镜下膀胱颈悬吊术和TVT治疗尿道高活动性压力性尿失禁患者的疗效，主观治愈率分别为86.5%和95.5%，差异并无统计学意义[16]。

2 重度中盆腔缺陷的盆底重建手术

中盆腔组织缺陷包括子宫脱垂或阴道穹窿脱垂。治疗中盆腔缺陷的传统手术方式有阴道封闭术、曼氏手术及阴式子宫切除手术等。阴道封闭术仅适用于没有性生活要求、绝经后的重度脱垂患者，该术式未能改变盆底解剖结构，因此术后可能发生尿失禁。子宫切除术后由于未能修补中盆腔缺陷，阴道穹窿膨出发生率高，尤其是重度子宫脱垂患者行单纯子宫切除术后阴道穹窿膨出的发生率更高。而对年轻、要求保留生育功能的患者行主骶韧带缩短术效果差。因此，对于重度中盆腔缺陷，传统手术效果差，复发率高。

2.1 应用网片的重度中盆腔缺陷修补手术 近几年来，应用各种合成网片进行中盆腔缺陷的盆底重建新术式在临床上逐渐推广应用，手术方式较多，其中腹腔镜下子宫或阴道骶骨固定术是目前治疗子宫脱垂较为常用且疗效确切的手术方式之一，有报道显示其术后治愈率达到100%[17]。经典的子宫骶骨固定术是采用“Y”型网片，两头分别缝合在宫骶韧带与骶骨岬前方的前纵韧带上；如行子宫切除，则将网片两头分别缝合于阴道前后壁与骶骨岬前方的前纵韧带上。子宫或阴道骶骨固定术把子宫上提至正常解剖位置，并使阴道轴恢复正常。缝合松紧度以无较大的张力为宜，缝合完毕后，将聚丙烯网置于腹膜后右侧直肠旁间隙，使用吸收线连续缝合后腹膜。该术式对于合并有阴道前后壁膨出者也同样有效。

经阴道植入网片进行盆底重建修复术也是目前临床应用较多的术式，该手术通过切开阴道前后壁，分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，将网片无张力平铺于膀胱阴道间隙或直肠阴道间隙，可对前、中、后3个腔隙的缺陷进行修补，同时起到支持盆腔脏器的作用，对于年轻的患者还可以保留子宫。经阴道植入网片进行盆底重建手术的术后并发症一直是大家关注的问题，其并发症包括网片暴露及侵蚀，阴道瘢痕、狭窄、挛缩，以及性交痛等[18]。2019年中国大陆妇科盆底学组会议对2012年盆腔器官脱垂诊治指南进行修订，将经阴道植入网片进行盆底重建手术的主要指征限定为[19]：(1)盆腔器官脱垂术后复发的患者；(2)年龄60岁以上的重度盆腔器官脱垂(Ⅲ～Ⅳ度)初治患者。

2.2 “去网片”的重度中盆腔缺陷修补手术 近年来，“去网片”的重度中盆腔缺陷修补手术的应用逐渐增多，其原理是采用患者自身筋膜组织对阴道顶端水平悬吊进行盆底重建。骶棘韧带固定术是经阴道把宫颈或者阴道顶端固定在双侧或单侧的骶棘韧带上，该术式的优点是经阴道手术，创伤较小，患者恢复快，且可以保持阴道长度，术后性生活改善明显，对于年轻患者可以保留子宫；但该术式对术者缝合技术要求较高，需要特殊器械辅助，术后有血管、神经损伤和直肠周围血肿的可能[20]。腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术亦是采用患者自身筋膜组织进行中盆腔悬吊，在腹腔镜下游离宫骶韧带，推离外侧输尿管，自骶骨前方腰骶关节下方骶韧带起始处用不可吸收线折叠缝合宫骶韧带及阴道残端，同法缝合对侧宫骶韧带；对于合并有较严重的前后盆腔缺陷者可同时进行阴道前后壁修补；需要保留子宫并伴有宫颈延长者可同时行宫颈部分截除术；该术式操作比较简单，治疗效果较好[21]。

3 重度后盆腔缺陷的盆底重建手术

后盆腔缺陷主要为直肠膨出及阴道后壁膨出。直肠膨出可分为直肠上段膨出和直肠下段膨出，临床上以直肠下段膨出较为多见，对于重度直肠膨出可行腹腔镜下直肠骶骨网片固定术治疗，但手术难度较大，需要在腹腔镜下分离直肠阴道间隙至阴道下段。对于阴道后壁膨出采用放置网片治疗容易导致网片的暴露及侵蚀，其暴露率为5.6%～16.9%[22]，目前不主张对阴道后壁膨出置入网片进行修补，临床上多采用自身筋膜组织进行后盆腔缺陷修补，包括传统的阴道后壁修补术、会阴体修补术及阴道后壁桥式缝合术。

4 小 结

重度盆底功能障碍性疾病严重影响患者的生活质量与心理健康，对于保守治疗效果差、无内外科严重合并症的患者，可选择手术治疗。盆底重建手术方式较多，目前国内外尚无统一的标准术式，手术目的是恢复盆底解剖结构及功能，降低术后复发率仍然是术者选择手术方式的依据之一，手术方式应根据患者的年龄、性生活要求、脱垂程度等进行个体化选择,可将传统术式与新术式相结合，以期让患者获得满意的治疗效果。