新型冠状病毒防控中眼科医务人员的预防措施

陈 博，张 宪，孙旭芳

0 引言

2019-12下旬，湖北省武汉市出现了不明原因的肺炎病例[1]。后来经证实这是一种新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染所导致的肺炎。在2020-01-30，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)宣布在中国爆发的SARS-CoV-2感染为“国际关注公共卫生紧急事件”[2-3]。目前SARS-CoV-2感染的疫情进入了一个关键期，由于眼科医务人员容易近距离接触患者，极易造成职业暴露以及交叉感染。同时与SARS-CoV-2感染防控一线科室相比，眼科医务人员可能存在着防范意识不够、防护措施不到位、防护流程不规范等潜在问题。因此，如何降低眼科医务人员的感染，成为目前疫情中需要解决的问题。我院眼科有医务人员百余人，医院处于疫情爆发中心地——武汉。由于武汉疫情爆发以及限行等原因，虽然我院眼科目前以急诊工作为主，但眼科医务人员在疫情爆发期间尚无因工作原因导致SARS-CoV-2感染，现就我院眼科医务人员预防感染的策略、措施和经验进行总结。

1 SARS-CoV-2感染的特点

SARS-CoV-2是一种单股正链RNA病毒，颗粒呈圆形或椭圆形，直径约60～140nm，与SARS-CoV同属于β属的新型冠状病毒[1]。目前研究显示SARS-CoV-2与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%[1]。一般认为宿主是菊头蝠，但是否存在中间宿主尚未确认[2]。当前传染源主要是SARS-CoV-2感染的肺炎患者，无症状感染者也可以成为传染源[1]。

对SARS-CoV-2的理化特征多来自SARS-CoV和MERS-CoV的研究，该病毒具有热敏感性，暴露在紫外线下或处于56℃ 30min可达到灭活效果。同时，利用乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒[1]。

SARS-CoV-2被认为对人群普遍易感[1]，具有人传人的能力，包括：呼吸道飞沫传播及接触，粪口传播或可通过直接接触带有病毒的分泌物传染[3-4]。泪液和眼分泌物同样也是身体分泌物的一部分，可能成为另一种潜在的传播途径。SARS-CoV-2可能通过眼部黏膜组织进行传播，有少部分感染患者首发的症状可能就是结膜炎[5]。SARS-CoV-2感染潜伏期是1～14d，多为3～7d[1]。老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病，但症状相对较轻[4]。SARS-CoV-2感染后常见的症状是发热、干咳、肌肉酸痛或乏力[6]。但有一部分患者仅表现为低热、轻微乏力，甚至无发热、肺炎等任何临床表现[4]。

2 眼科医护人员的防护

由于新型冠状病毒肺炎经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径，医务人员应按照标准预防原则，根据医疗操作可能的传播风险，做好个人防护，手卫生、环境管理、物体表面清洁消毒和医疗废物管理等医院感染控制工作，降低医院感染发生风险[7]。同时由于病毒感染跟机体免疫力下降有一定的关系，为避免一线眼科医务人员过度疲劳，建议定时换岗。目前把经空气传播疾病需要进行的防护的标准分为：一般防护：穿戴工作服，一次性外科口罩，必要时戴乳胶手套；一级防护：穿工作服、一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性隔离衣和一次性乳胶手套；二级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩(N95)、防护眼镜、防护服或防护面屏、工作服外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣，一次性乳胶手套，必要时穿一次性长筒鞋套；三级防护：在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套[8-9]。眼科医务工作人员，需要根据不同暴露风险，采用适宜的个人防护。

3 诊疗区域防控及眼科器械清洁消毒

门诊诊疗区域需要进行体温检测，隔离候诊区域与诊疗区域，并保持良好的通风条件。病房同样需要检测体温，执行发热患者报告制度。同时严格执行探视制度，减少人员流动，原则上不设陪护，并督促教育做好手消毒。门诊及病房所有诊疗区域内需要严格执行垃圾分类管理，保持环境清洁，并对所有诊疗环境，包括空气、地面、物体表面，进行每日消毒。根据前文所述的病毒理化性质特点[1],我们认为绝大部分眼科器械可用75%乙醇进行擦拭消毒，一些特殊器材(如三面镜等)可用3%过氧化氢溶液浸泡消毒。对于医疗场所可用紫外线持续照射30～60min进行消毒。

4 眼科门诊的防控

首要一点是对于就诊患者进行卫生防护宣教，建议所有就诊的患者配戴口罩，减少交叉感染的风险。因为只有切断一切可疑传染源，才能阻断传播。同时需加强眼科常见疾病的网络科普宣教，缓解恐慌情绪。对于不需紧急处理的眼科疾病(如结膜下出血等)，不建议患者到疫区眼科就诊。但对于就诊的患者，我们将其分为以下四类。

4.1无发热患者的医务防护超过80%的SARS-CoV-2肺炎患者伴有发热[6,10]。但SARS-CoV-2感染平均潜伏期是5.2d，最长潜伏期可达14d以上[3]。潜伏期内患者没有任何症状，但仍具有传染性，并成为重要的病毒传染源[1]。在SARS爆发感染期间，有文章报道在泪液中SARS-CoV核酸检测阳性[11]。由于SARS-CoV-2与SARS-CoV同源性高达85%，而且它们同为呼吸道传播病毒，因此SARS-CoV-2感染潜伏期患者的泪液同样可能具有传染性。鉴于SARS-CoV-2感染疫情的形势严峻，对于高风险地区应鼓励所有眼科门诊医务人员遵守二级防护，对于有喷溅风险患者建议酌情考虑三级防护。

4.2发热患者的医务防护鉴于目前严峻形势下，各医院会将发热患者分流到发热门诊，一旦患者在发热门诊排除SARS-CoV-2感染，这类患者可能再次前往眼科就诊。但是由于SARS-CoV-2感染核酸检测的存在比较高的假阴性率，同时这些患者可能由于防护不到位，在发热门诊就诊时会导致身上(皮肤或者衣物)携带SARS-CoV-2。因此，对于发热患者，眼科医务人员都应该做好防护。推荐在新型冠状病毒流行地区，对于发热患者建议以二级防护为基准，必要时可使用三级防护。

4.3结膜炎患者的医务防护SARS-CoV-2可能通过眼部黏膜组织进行传播。2020-01-22全国肺炎专家组成员王广发报告称，他在武汉的检查中感染了SARS-CoV-2。他强调自己曾出现过眼红的症状，因此怀疑自己是通过无保护措施的眼睛接触感染的SARS-CoV-2[5]。甚至可能有少数患者首发症状就是结膜炎。因此对于此类患者，需要详细询问是否存在接触史，近期是否存在发热病史。此种患者防护建议以二级防护为基准，必要时需做好三级防护。

4.4针对新型冠状病毒感染患者的医务防护如患者已经确诊SARS-CoV-2感染，医务人员在进行相关体格检查时，稍有防护不当极易感染，属于高风险暴露。因此需减少相关体格检查，对于必须检查的新型冠状病毒感染患者以二级防护为基准，而对于存在喷溅风险操作，如：泪道冲洗等，应做到三级防护。

5 眼科病房的防控

5.1针对无发热患者的术前新型冠状病毒感染的排查及医务防护首先，流行病史是诊断的重要环节，任何可能接触史都必须警惕。对于存在相应流行病史的患者，并伴有典型的血常规(发病早期白细胞总数正常或降低或淋巴细胞计数减少)及胸部CT表现(早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见)可视为疑似病例[1]。

由于部分SARS-CoV-2感染患者仅表现为低热、轻微乏力，甚至无发热及肺炎表现。因此，无发热并不能排除新型冠状病毒感染，也不能排除这类患者的传染性[1]。典型的血常规和胸部CT表现有助于甄别潜在的SARS-CoV-2肺炎患者[1]。但有文献报道SARS-CoV-2感染后96h才可看到典型的病理学改变[7]，而由于感染的潜伏期多为3～7d[1]，患者很可能没有任何胸部CT表现但仍具有传染性。同时亦有文献报道感染患者无任何症状且血象完全正常[4]，提示血象正常也不能完全排除新型冠状病毒感染。

因此，鉴于目前术前无法完全排除SARS-CoV-2感染患者，且存在医务人员交叉感染的风险，并且对于所有手术均采用三级防护难以开展，建议对于处于疫区的眼科尽可能不做择期手术。对于必须进行的急诊手术，应在做好妥善防护的基础上进行开展。

5.2针对新型冠状病毒感染患者手术的医务防护对于确诊SARS-CoV-2感染且必须进行急诊手术的患者，需提前通知手术室[12]。首先需要选择负压手术室或隔离手术室，尽量减少手术间内不必要的物品，加强消毒隔离措施，准备隔离防护用品[13]。由于眼科手术的特殊性，如能够使用局部麻醉的患者，尽量使用局部麻醉进行手术；但必须使用全身麻醉时，气管插管应使用标准快速顺序诱导插管，尽可能使用肌松药物，最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播[12]。所有手术相关人员建议采用三级防护。手术结束后通知院感进行终末消毒。术后送入隔离病房，体温恢复正常3d以上，呼吸道症状明显好转肺部影像学炎症明显吸收，且连续两次呼道病原核酸检测阴性(采样时间隔至少1d)，可解除隔离[12]。

6 小结

本文的总体建议是：(1)SARS-CoV-2可能通过眼部黏膜组织进行传播，鉴于眼科医务人员属于高危暴露人群，对于疫区门诊医务人员建议行二级防护，必要时采用三级防护，手术人员建议采取三级防护；(2)对所有诊疗区域进行相应的疫情防控，并进行器械消毒；同时应尽可能减少非急危重症的常规门诊及病房工作，以配合国家的疫情防控；(3)对于潜伏期或无症状带病毒者，目前缺乏有效甄别手段，需要随时保持警惕。