基于“专硕”与“规培”并轨合一的中医专业研究生培养方案的探讨▲

庞 军 杨 鹏 卢栋明 唐宏亮

(1 广西中医药大学第一附属医院推拿科,南宁市 530023,电子邮箱：510377334@qq.com；2 广西中医药大学针灸推拿学院,南宁市 530200)

【提要】 中医学专业学位研究生已逐渐成为传统医药卫生行业的主力军。因此,培养一批综合素质高的复合型中医学专业学位研究生对传统医药的发展不可或缺。本文从中医学专业学位研究生的科研能力、临床基础知识、专科知识结构等方面,分析基于住院医师规范化培训与硕士专业学位“并轨合一”的培养模式中存在的问题,探讨相应的解决方案,以期为全国高等院校培养中医专业硕士学位学生提供参考。

住院医师规范化培训(以下简称规培)作为医学生毕业后医学教育的重要组成部分,对于提高医师诊疗水平和医疗服务质量具有不可替代的作用。自2014年国务院学位委员会第31次会议上审议通过《中医专业学位设置方案》[1]后,中医硕士、博士成为独立设置的专业学位,至今报考中医硕士专业学位(以下简称专硕)的人数逐年递增,中医学硕士研究生已逐渐成为传统医药卫生行业的主力军,其专业素质和业务能力也直接影响我国传统医药卫生行业的发展。之后,国家卫健委也提出了“专硕”与“规培”的有机衔接即“并轨合一”的培养模式[2],在新的培养模式下,专硕的培养方案也成了备受关注的话题。本文从科研能力、临床基础知识、专科知识结构等方面,分析基于“并轨合一”专硕培养模式中存在的问题,探讨相应的解决方案,以期为传统中医的可持续发展提供助力。

1 并轨合一培养模式中存在的问题

1.1 科研与临床权重失衡,科研能力欠缺 随着医疗技术的飞速发展,医学已经由经验医学逐渐转向循证医学[3],而科学研究对于指导临床实践、提高临床诊疗水平、维护和保障人类健康具有重要的意义。一名医生不仅需要掌握良好的临床技能,还需要有一定的科研掌控能力。但在我国实施“专硕”与“规培”并轨合一的培养模式之后,专硕的培养方案多以临床实践为主,忽略了科研能力的培养,科研与临床处于割裂状态,且专硕毕业论文的要求相对较低,多数专硕在完成毕业课题时只会做一些简单、快捷的科研设计,未能形成完整的科研设计思维,这对于现阶段发展高层次的复合型人才是远远不足的。而且,大多数专硕学生只重视临床技能的提升以满足临床工作要求,而忽视科研能力的培养。在考虑到专硕学生的临床实践质量与培训时间后,许多规培基地压缩科研知识的教学时间,精简课程,如科研方法学、循证医学等大多采用网络授课的教学方式,此种教学方式虽然给予了学生上课的方便性,但因缺乏学习主动性及相应的监督制度,许多学生未能深入学习科研基础知识,不利于其后期开展科研活动。一项对医学生科研能力的调查结果显示,在608名医学生中,仅有134名参加过科研培训,31名医学生对科研活动无兴趣甚至厌烦,占用规培时间、缺乏导师教导及科研知识薄弱是学生不愿参与科研活动的三大原因[4]。专硕培养期间临床技能、科研能力培养权重严重失调,造成专硕学生重临床、轻科研,远不能达到并轨合一培养模式的培养要求。

1.2 第一阶段基础理论不足,轮转科室全而不精 规培是医师成长道路上必不可少的环节,对于培养高层次临床医师、提高医疗质量极为重要。根据规培要求,规培的第一阶段学生需完成通科能力训练,培养诊疗思维,掌握相关科室诊疗的基础技能。但在临床工作中,良好的诊疗思维与操作技能需要丰厚的基础理论知识支撑,对于不同学科背景的学生,轮转科室所采取的培养方式大多是上级医生带领学生查房,学生通过参与管理病床来学习该科室的基础理论知识及相关疾病知识,而未对学生进行该科室基础知识与疾病知识的系统培训,造成学生对该科室基础理论知识及相关技能掌握不全,导致其在接诊及治疗患者时不能全面解读患者的相关信息,机械化地套用书本中罗列的典型症状,而忽略了疾病的多样性,形成片面的诊断思维。规培轮转的二级学科包括中医内科科室(心血管内科、呼吸内科、消化内科等)、中医外科科室(皮肤科、骨科等)、妇产科、儿科、相关医技科室,还需根据不同学科背景轮转与本专业相关的科室；完成以上科室轮转时间为24个月,每个科室轮转时间为1～2个月。一方面,虽然二级学科设置全面,但轮转时间短,转换率快,导致轮转科室未能对学生进行全面性、系统性及规范性的临床培养,学生即便能记住通过跟随上级医生查房、参与病床管理所学到的相关知识技能,也未能将其灵活地应用于临床实践中；另一方面,规培基地一味地按照规培要求设置轮转科室,未考虑各科室发展的不均衡性,给部分科室造成极大的教学压力,带教医生无法全面顾及每一位学生,导致基础理论教学不全面,且部分科室存在医生人数(包括规培学生)多于患者人数,学生管床率较低的现象[5],也导致大部分学生只能通过书本学习临床操作技能,而未能将其应用于临床实践,严重影响学生的学习积极性与动手能力,造成全而不精的局面。

1.3 第二阶段专科知识结构缺乏,纵向面不广 据规培要求,第二阶段为为期9个月的专科能力训练,学生应在此阶段对所学专业进行定向性学习。大多数规培基地的培养方案是将学生归置于本专业科室9个月,进行专科能力的定向性培训,这有利于学生掌握本科室基础知识与临床技能,但却限制了学生对于专科知识的结构建设。就知识结构而言,任何学科都不能脱离其相关学科而独立存在,医学生的知识结构应为“金字塔式”[6],专题知识作为塔尖,依次往下为专科知识、各交叉学科知识、医学人文知识等,所以不同学科背景的学生不仅需要重点掌握本学科的知识技能,还需掌握交叉关联的其他学科知识等。目前在专科教学中,往往存在知识结构单一、缺乏跨专业及交叉学科教学的现象[7],将本专业背景的学生固定于本科室进行培养,学生通常只能从单一角度剖析本科室病种,而未辐射至多个关联学科进行比较学习,造成学生专科知识结构缺乏。山西医科大学的研究显示，90%的学生认为自身知识结构不合理,53.7%的学生认为自身知识面狭窄,存在难以应对临床实践的情况[8]。所以,优化学生专业知识结构有利于提升学生综合素质。

2 解决方案探讨

2.1 平衡临床与科研权重,正视科研能力训练 首先,规培基地应从合理安排规培计划入手,解决科研与临床权重失衡问题。在第一阶段轮转中,加强专业侧重点设置,减少与本专业关联度不大的科室轮转时间,适当增加科研能力培训时间和科研设计、标书撰写、实验室操作等技能训练,培养学生科研兴趣,激发学生科研思维。规培基地不应只针对临床基础知识技能实施考核,更应增设对科研能力的考核。合理的科研考核制度,能激发学生的科研热情,调动其开展科研的积极性。积极鼓励学生参与各类科研活动,对于取得成效的学生予以物资及精神奖励。建立科研评价体系,把参与科研实践列入评选奖学金、推荐就业的重要条件之一。

其次,搭建科研临床一体化平台,强调科研与临床的关联性,平衡科研与临床权重。目前科研平台的汇聚性特点已然让其逐渐成为发展科研的重要武器[9],也是培养学生科研能力的重要场所,应有效利用规培基地科研平台的良好资源,匹配科研专职人员,针对学生临床任务繁重、科研能力薄弱的局面,由科研专职人员对其进行培训,搭建学生科研教育的第二课堂。加强科研成果服务性教育,从临床实际出发,提炼科研问题,开展转化医学、个体化医学研究,促进科研理论知识与科研实际相结合。科研平台还可以定期开展科研学术讲座、专题学术讨论会,邀请知名专家向学生传授科研知识,鼓励学生展示学术成果,激发科研热情。

最后,规培基地应发挥导师引领作用,引导学生正确对待医学科研活动,合理分配临床与科研学习比例。医学科研是揭示人体和生命的本质,以及疾病的发生、发展规律并寻求科学、有效的预防和诊治方法[10],帮助医生在临床上更加规范地救治患者的过程。学生不可一味地重视临床技能而忽略自身科研能力的培养。导师应注重训练学生的科研思维能力,引导学生在思考科研问题时从临床实际出发,从而使科研成果能够用于指导临床实践,提升临床诊疗水平。导师应鼓励学生关注与本专业相关的前沿科学报道,学习交叉课程。在日常教学活动中,导师应掌控关键环节,促使学生养成发现临床问题、思考临床问题的习惯,为提出科研假设做好准备,鼓动学生参与大学生创新课题、自然科学基金项目等科研活动,导师还可根据学生的学术水平及科研水平,为其选择一个适合的研究方向,引导其开展创新性强、可行性高的科研活动,让学生对科研有初步且感性的认识。

2.2 细化培养环节,提高教学质量 医学行业特性决定了医生必须牢靠掌握基础知识及操作技能,并能灵活地应用于临床实践。临床基础理论知识是提高临床实践技能、培养临床思维的前提条件。在学生初次进入轮转科室时,可采取分阶段培养方式,不必急于让其参与管理病床。首先进行理论教学,对初次进入本科室的不同学科背景的学生进行统一的基础理论知识培训,促进其掌握本科室特殊病种、常见病种、生化检查及临床操作技术的理论知识。第二,上级医师通过教学查房、疑难病例讨论及临床操作技能示范,对轮转学生进行实践教学,通过临床实际案例加强学生对科室基础理论知识的掌握,培养学生建立正确的诊疗思维。第三,学生可在上课医师指导下接诊患者,通过书写医疗文书及进行技能操作,激发其学习的自主性及积极性。最后,定期开展学术小讲堂,上级医师针对临床中的疑难病例、危重病症的诊疗进行系统讲解,拓展学生诊疗视野,提升临床实践能力。

现阶段培养方案中,学生轮转科室多,时间紧,导致科室无法进行系统性教学。各科室针对这一情况,应加强教师队伍建设,改进教学方案,提高教学效率。首先,在临床教学活动中,上级医师是学生除了课本外另一个重要的知识来源,是学生临床基础知识与操作技能的主要教授者。在临床带教过程中，应严格考核科室上课医师的教学意识及教学能力,根据科室实际情况,定期组织科室成员进行教学能力培训,单独设立轮转学生管理人员,统一规范管理学生教学活动。规培基地也应充分考虑各科室发展的不均衡性,针对必须轮转而发展规模相对较小的科室,控制轮转流量,降低科室带教压力。其次，健全轮转带教教师聘用制度[11],采取竞争上岗、择优录取的方法聘任教师,营造良好的教学氛围,提升教师整体质量。

2.3 重视专科知识结构搭建,提升综合素质 合理的知识结构是完成临床工作的必要条件,是自我提升的基础。规培的目的是培养出掌握坚实的中医诊疗技能和基本的现代诊疗技术,具备较强的临床实践能力、良好的职业道德与人文素养,能独立承担临床工作的应用型医师。这就要求医师具备合理的知识结构[12],医师知识结构是以专业知识为基础,联合多交叉、多层次的知识构成的知识系统,它有助于医师在实践中处理专业临床问题,并通过在实践中的不断应用,完善自身知识层次。良好的知识结构有助于提高医生的临床业务水平和发展层次,而构建合理的知识结构不仅要考虑到知识结构的全面性与完整性,还需要考虑到知识结构的深广度与精细度,如不同学科的医生对待专科疾病不仅需要理解与推理其演变过程,更需要做到对疾病诊疗的精细化[13]。

通过学科群的培养方式,搭建医生良好的知识结构。学科群打破了现有一级学科的界限,有力地促进了各学科之间的交叉、融合与渗透。针对不同专业学生,设立不同的学科群。在第二阶段轮转中,将本科室与相关联科室进行捆绑,以针灸推拿专业的学生为例,其不仅需要在针灸科、推拿科进行为期9个月的定点学习,还需机动地安排至脊柱外科、骨科等科室进行相关临床技能的培训,通过不同学科之间的优势互补和交叉融合,打破本科室固有的诊疗思维,学生可从其他学科的角度看到疾病的不同点,扩散诊疗思维,从而使知识结构得以纵向发展。利用学科群,多学科可共同发展,通过不同学科领域的彼此渗透,加深学生专科知识精细度,对于其完善专科知识结构,激发创造性思维具有重要意义[14]。此外,学科群的培养方式还可打破原先以学科分类科室的孤立性,间接缓解部分科室的教学压力,优化了科室教学资源。

3 小 结

住院医师规范化培训作为培养新时代医学生的主要方式,对建立高素质医生团体,提高医疗卫生服务具有重大的现实意义及长远的历史意义。“专硕”与“规培”并轨合一的培养模式已在各大高校、医院得到发展创新,但仍需要不断地完善,应结合我国医药卫生行业发展实际情况,兼顾专硕的知识结构以及科研思维,不断改进专硕学生的培养方案与措施,才能更好地保证中医专业硕士学位的质量,为医药卫生事业输送优秀人才。