基层医院血管通路装置选择现况及影响因素分析

庄华平 黄海英 张永芳

静脉输液治疗是临床上最为常见的给药方式，带有一定的创伤性，操作过程中任何环节出现差错就可能引起不良反应，引起不必要的医疗纠纷[1]。血管通路装置(VAD)选择是静疗的重要环节。美国输液护理学会(INS)2016版《输液治疗实践标准》指出为保障患者的安全，临床工作者应该具备VAD的使用和植入能力[2]。本研究旨在了解基层医院VAD选择的现状及影响因素，发现选择中存在的潜在问题，引起护理管理人员的重视，为进一步规范VAD选择提供参考依据，提高患者的服务质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究采取便利抽样，研究对象为上海市基层医院(包括二级医院及社区医院)从事静脉输液操作的护士。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 通过前期对从事静脉输液护士的访谈、静疗小组成员头脑风暴，结合中华护理学会静脉治疗护理专业委员会统一编制的《全国三级甲等医院静脉治疗护理现状调查问卷》[3]形成护理人员VAD选择影响因素调查问卷条目池，通过专家咨询，形成问卷并进行预调查，根据预调查反馈情况修改并形成最终问卷。问卷共分为3个部分：(1)调查对象基本信息。包括性别、年龄、护龄、文化程度、职称、职务、工作单位级别。(2)VAD选择知识调查。包括对VAD的知晓度、VAD的最长留置时间、对VAD选择时需考虑的因素等。(3)VAD选择态度及行为调查。包括使用频率最高的穿刺工具、选择的原因、选择的依据、穿刺前宣教的时间，是否接受静疗的培训，培训的频率、培训的需求等。问卷的信效度值为0.64。

1.2.2 调查方法 采取线上问卷的形式进行调查，问卷没有经过网上大范围的广泛传播，主要通过人际关系社会网络，在即时聊天工具(微信)上确认研究对象愿意填写问卷后才给予问卷链接，并在完成后给予经济补助，保证数据质量。对问卷进行质量审核，同一个IP只能回答1次，若出现两个IP重复的情况则视为废卷；若答题时间明显过短(如低于2 min)视为废卷；若答题率低于80%视为废卷，本研究有5份问卷回答时间过短视为废卷，共回收有效问卷562份，有效率99.11%。

1.3 统计学处理 电子问卷收集完毕后由EXCEL导出，进行统一审核与编码，导入SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，多样本计数资料的比较采用秩和检验或χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 使用频率最高的VAD 本研究共回收有效问卷562份，其中二级医院298份，占53.02%;社区医院264份，占46.98%。在562份问卷中，398名(70.82%)护士平时使用频率最高的VAD选择为头皮钢针，144名(25.62%)护士选择为留置针，其他20名(3.56%)选择为中心静脉导管(CVC)、中等长度导管(mvc)和经外周中心静脉导管(PICC)。基层医院VAD以头皮钢针和留置针为主，占96.44%。

2.2 影响护士VAD选择的单因素分析 根据VAD使用频率进行分组，分为头皮针组398名留置针组144名和其他组20名。对护理人员基本信息进行比较，护士的年龄、护龄、文化程度、职称、职务对VAD的选择比较差异均无统计学意义(P<0.05)，社区静疗护士倾向于使用头皮钢针输液(P<0.05)。见表1。

表1 影响护士VAD选择的单因素分析(名)

2.3 3组护士对VAD的了解情况 与留置针组和其他组比较，头皮针组有50名未用过留置针输液，214名未用过CVC输液，247名未用过植入港(PORT)输液。头皮针组对头皮钢针的最长留置时间有122人认为可以留置16～24 h。

2.4 3组护士对VAD选择的行为和态度比较(表2)

表2 3组护士对VAD选择的态度和行为比较(名)

注:1)为H值，2)为χ2值。

2.5 3组护士培训情况比较(表3)

表3 3组护士每年培训情况比较(名)

3 讨 论

3.1 基层医院VAD的选择不尽合理 本调查中70.82%的护士使用频率最高的VAD选择为头皮钢针，25.62%护士选择为留置针，可见基层医院的VAD以头皮钢针和留置针为主，头皮钢针占较大比例。美国INS2016版《输液治疗实践标准》指出头皮钢针仅适用于单剂量给药，不可留置[3]，可见无钢针化已经成为国际共识。我国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》也提出一次性静脉输液钢针宜用于短期静脉输液治疗。短期输液治疗是指输液量少，时间少于4 h的输液治疗[4]，有研究显示住院患者平均每天的输液瓶数为6瓶[5]，输液时间明显超过4 h，但是头皮钢针还是占较高的使用比率，需要引起管理人员的重视。

3.2 基层医院护理人员的静疗工作强度有待降低 表1显示,社区静疗护士倾向于使用头皮钢针输液。调查还发现，工作日静脉输液次数为10次以上者倾向于选择头皮钢针输液。据统计，我国住院患者的平均输液率为 73.35%，在二级及以下医院甚至可达到 95% 以上[6]，有30%的社区门诊患者采用静脉输液的方法进行治疗[7]。随着医改的深入，人们大都选择就近看病或者大医院看病后回到社区卫生服务机构输液[8]。谭江红等[9]对22个一级医疗机构进行静疗服务现状调查发现社区护理人力资源严重不足,护理人员急于完成工作，而头皮钢针穿刺简单、操作时间较短，所以倾向于选择头皮钢针。

3.3 需加强基层医院静疗相关知识的培训 本调查发现头皮针组对VAD的了解程度较低。随着医学科学的发展，我们已经告别了以头皮钢针为单一VAD的年代，留置针、CVC、PICC、PORT等为患者提供多种选择途径，可以更有效的保护患者的血管，提高患者的舒适度。护士具有VAD的专业知识可以减少并发症发生的可能性[10]。调查发现头皮钢针组护士每年静疗培训的机会比较少，较少获得临床药师的指导，影响其对VAD的选择。有研究显示，护士接受静疗相关知识培训后，能使静脉炎和药物外渗的发生率降低50%[11]。因此，基层医院应重视对护理人员静疗知识的培训，帮助其更新专业知识，保证患者输液的安全。

3.4 护理人员需转变理念，加强主动静脉评估 本调查发现，患者的静脉条件、护士对某种VAD操作成功率比较高，会倾向于选择这种VAD。这表明护士在VAD选择的理念上存在误区，未根据患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物的性质来进行主动静脉评估。选择合适的VAD是输液护士护理患者时重要的决定之一[12]。护士应在开始和输液治疗期间进行准确的评估，除了为每位患者选择最适合的VAD，还可以提高患者满意度，减少并发症，保护外周静脉[13]。护理人员应转变理念、加强主动静脉评估，为患者进行多元化的VAD选择。

4 小 结

静脉输液护理技术在为患者带来益处的同时，也存在技术风险和护理安全隐患[14]。护士在保护血管通路、提高输液的安全性和患者的舒适度方面是关键引领者。基层医院护理管理者应控制护理人员的工作强度，加强对护理人员静疗相关知识的培训，改变护理人员对VAD选择的理念和态度，加强主动静脉评估，合理选择VAD，保障患者输液的安全，提高护理服务质量。