蔡根兴治疗小儿食积病的经验

龚晓薇 蔡建新

食积又称积滞、伤食，是儿科的常见病症[1]，明代鲁伯嗣《婴童百问·积滞》中有关于本病的专篇记载，毕可恩则认为小儿食积有“食积早期、食积化热、郁热伤津、脾胃并伤”四个阶段，食积与小儿感冒、发热、乳蛾、咳喘、腹痛、吐泻、厌食、夜啼、抽搐、遗尿等病症的发病与转归密切相关[2，3]。蔡根兴教授师从首批全国名老中医儿科专家张介安，已从医五十余年，擅长从脾胃论治儿科疾病，对中医辨治小儿食积病有独到的认识，现总结经验如下。

1 病机多为脾虚夹积

小儿为稚阳之体，阳长有余，脾常不足，精食过饱，易乳食内伤，蔡老认为小儿食积的发病脾虚是关键，病多脾虚夹积，本虚标实，虚实夹杂，其虚以脾气虚与胃阴虚为主，其实不外气滞、食积、内热[4]。临床上以实证表现更为突出，当辨其虚实主次[3]。

蔡老临证，小儿食积常有饮食积滞、食积外感、食积内热、脾虚食积证的证型[5]。其中，小儿单纯食积常表现为不思乳食，口臭磨牙，腹胀或腹痛，嗳腐吞酸，口干，手足心热或脘腹灼热，大便或干或溏，头项汗多，心烦易怒，夜寐不宁，舌红苔厚腻。多因小儿脾常不足，加之喂养不当，食滞胃肠，则见纳呆、口臭、腹胀、嗳腐吞酸、便干或味臭，舌苔厚腻；食积小儿若兼外感，或外感小儿兼夹食积，则可兼见发热恶寒，鼻塞流涕，咽痛咳喘；小儿素体阳长有余，食积日久容易化热，热炽阳明，故见口干，手足心热或脘腹灼热，头项汗多，大便干，舌苔黄腻或黄厚；肝木乘脾，肝火内盛则见胁痛、心烦易怒，夜寐不宁，喜翻动，喜伏卧，甚则夜啼；部分小儿亦可见咽红，扁桃体肿大，多为肺胃热盛所致；本病患儿素体脾胃虚弱，食积日久更是耗伤脾胃，则见不思饮食，神疲乏力，头发稀黄，面黄肌瘦，大便稀溏不化，舌淡红苔白腻，边有齿痕；若舌红少津，苔花剥者，多为肺胃阴虚[6]。

2 治疗最宜消补兼施，巧用理气药

“壮者气行则痊，怯者着而为病……若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣”[7～8]，蔡老调治小儿食积病重视理气药的使用，以应其性，宣上导下，条畅气机枢纽。小儿食积不可一味消补，应辨其虚实，健运结合，消补兼施，疾病早期，以理气消积清热为主，需注意中病即止，巧用理气药，以使消而不伤；在后期主以健脾为主，同时理气药不减，以使补而不滞[5]。

2.1 常用方药对于单纯的饮食积滞，蔡老吸取了张介安老教授运用自拟消食散治疗小儿食积的经验，常用组方如下：藿香、厚朴、茯苓、青皮、陈皮、木香、砂仁、枳壳、桔梗、石斛、生石膏、地骨皮、防风、焦三仙、鸡内金。本方以理气消积清热为主，治疗单纯食积病或食积病早期，有保和丸、泻黄散之意。对于气滞，在中在下常用芳香醒脾，行气导滞，如藿香、川朴、砂仁、木香，青皮、陈皮同用以破气行气，甚者用槟郎下气消积，在上用枳壳、桔梗上宣肺气，下通腑气，加茯苓健脾和胃，诸理气药合用加强理气之力，使食积实邪得下，兼调肝脾，同时制约肺金之逆气。食积日久化热，对于内热，生石膏辛甘寒，能清泻胃火，除烦止渴；地骨皮为治疗有汗骨蒸的要药；防风疏散脾经伏火，取其清灵疏散之性。对于食积，焦三仙、鸡内金为消积要药，米面肉食之积皆可消导，又能协助健补脾胃之药。蔡老强调，食积病的本质在于脾虚，故早期攻伐应中病即止。经调治后食积内热减轻，以脾虚为主者，治宜健脾益气为主，则以健脾丸、参苓白术散为主方，予党参、白术、茯苓、山药、莲子、白扁豆、薏苡仁健脾益气；胃阴虚明显者，加玉竹、沙参，配伍藿香、厚朴、木香、桔梗、防风等理气之品，使补而不滞，兼条畅肝气；焦三仙、鸡内金健脾化食[9]。

小儿素体阳盛，外感风寒后容易化热，对于食积外感证，蔡老多用金银花、连翘、射干、桔梗、板蓝根、鱼腥草、蝉蜕之品疏散风热，清热解毒，加理气药厚朴、木香、桔梗、防风及消食药焦三仙、鸡内金以疏风清热，理气消积。

2.2 随症加减在药物的加减方面，蔡老用药精简，若腹痛，除用槟郎等行气导滞药外，常配伍夏枯草、橘核、荔枝核、川楝子行气散结，芍药配甘草缓急止痛；热盛者加蒲公英清热解毒；便秘者常用当归、芍药调理气血，麻仁、瓜蒌仁润肠通便，与消食药同用，若便秘顽固者，可予少量大黄急下以治标；汗多者加浮小麦敛汗，或配伍栀子、连翘、灯心草清心泻火；抽动者予钩藤清热平肝，熄风止痉，蝉蜕祛风止痉，茯神宁心安神，心肝火旺者加栀子、龙胆草、黄芩；发热者配柴胡、葛根、石膏、知母、黄芩解肌散邪，清热泻火；咽喉红肿不适加黄芩、蒲公英；咳嗽辨证属痰热证者，加麻杏石甘汤，及前胡、贝母、枳壳、银花、连翘，痰热重者加桑白皮、瓜蒌皮、竹茹，若伴吼喘则加檀香[10]。

3 重视病后摄生调护

“鱼生火，肉生痰”，蔡老常告知食积患儿及家长平时的生活饮食习惯对本病的转归尤为重要，宜清淡，忌食生冷、辛辣及刺激食物，过敏体质患儿还需禁食海鲜、虾蟹、鲫鱼、鲤鱼、公鸡、牛羊肉等发物之品，同时注意荤素搭配，避免出现营养不良，另外，服中药期间尽量不吃对药物吸收有影响的食物如绿豆制品及白萝卜等[11]。

4 验案举隅

李某，男，5岁4个月，2017年2月8日初诊。患儿长期来见纳差，口臭，磨牙，时诉腹痛阵作，脐周为主，可自行缓解，大便先干后软，隔日一行，汗多，夜寐不宁。平素易感，体型瘦小，咽部不红，腹软，舌红苔白中腻，脉细数。诊断：中医诊断：积滞(脾虚夹积证)，西药诊断：消化不良。处方：藿香(后下)10 g，厚朴10 g，云苓10 g，青皮6 g，陈皮6 g，广木香6 g，枳壳10 g，桔梗10 g，石斛10 g，砂仁(后下)6 g，防风10 g，生石膏(先煎半小时)15 g，地骨皮10 g，焦三仙10 g，鸡内金10 g，浮小麦15 g，灯心草1 g，共7剂，日1剂，煎水取汁300 ml，分3次饭后温服。2017年2月15日复诊，患儿服方后症情好转，纳食欠佳，大便先干后软，苔白，脉细数。诊断同前。处方：白术10 g，云苓10 g，山药10 g，莲子10 g，扁豆10 g，薏苡仁10 g，石斛10 g，砂仁(后下)6 g，川朴10 g，广木香10 g，大白10 g，藿香(后下)10 g，枳壳10 g，青皮6 g，陈皮6 g，焦三仙10 g，鸡内金10 g，共7剂，日1剂，煎水取汁300 ml，分3次饭后温服。服方后三诊诉纳增，腹痛缓解，口臭减轻，仍有夜间汗多，夜寐欠安，继用前方加减调养。

按：本案患儿平素易感，体型瘦小，生长发育较落后，长期纳差，其本为脾虚，失于健运，过度喂养，食聚中焦，积而不化，气滞不行，日久化火[6]，故见纳差、口臭、腹痛，夜寐不宁诸症。早期以运脾清胃，消食导滞为法，方中藿香、厚朴芳香醒脾行气，青皮、陈皮一破气、一行气，木香行三焦之滞气，砂仁通脾肾之元气，茯苓健脾和胃，枳壳，桔梗宣上通下。生石膏、地骨皮清热止汗；防风其性清灵，疏散脾经伏火，使全方更活；佐以焦三仙、鸡内金消食治标；浮小麦能于收敛盗汗，散皮腠之热；灯芯草清心降火，使热从小便而下，以治疗小儿夜啼、心烦不寐。服方后患儿厚苔消退，舌红减轻，口臭便秘诸证缓解，此时以脾虚为主，治宜健脾益气，方中党白术、云苓、山药、莲子、扁豆、薏苡仁健脾益气，石斛养阴生津，配伍砂仁、川朴、广木香、大白、藿香、枳壳、青陈皮、焦三仙、鸡内金等理气通导之品补而不滞。服药后小儿诸症缓解，纳食增多，体质增强，疗效明显。