从“去菀陈莝”论治下肢淋巴水肿*

陈国栋 刘 政 陈晓静 李扬会

下肢淋巴水肿系由淋巴管解剖结构变异或功能障碍导致淋巴液聚集在下肢皮下组织，继而引起纤维组织增生，组织肿胀的慢性进展性疾病，后期常表现为脂肪硬化，筋膜增厚，皮肤粗糙，硬如象皮，故有“象皮肿”之称。据文献报道[1]，全世界有2亿人罹患淋巴水肿，美国大约有淋巴水肿患者300万人，其中，99%为继发性淋巴水肿。随着接受外科根治性手术和(或)放疗的恶性肿瘤患者不断增多，我国继发性淋巴水肿的发病率也逐年升高[2]。淋巴水肿作为一种慢性进展性疾病，给患者生理和心理造成严重影响[3]，已成为世界性的严重问题[4]。淋巴水肿在中医学的古籍中虽未被提及，但其应属于水肿病之范畴，而水肿病的诊治却由来已久，《黄帝内经》就提出“去菀陈莝”“开鬼门”“洁净府”之治水三法。笔者在临床实践中认识到：“水”“瘀”是下肢淋巴水肿的主要病机特点，运用“去菀陈莝”理论治疗下肢淋巴水肿，对于临床疗效的提高具有指导意义。

1 “去菀陈莝”的内涵

《素问·汤液醪醴论》中载：“平治于权衡,去菀陈莝,微动四极，温衣繆刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏。”其不仅提出了水肿病的治疗原则，“去菀陈莝”“开鬼门”和“洁净府”也被古今医家奉为治水三法。一般认为，“去菀陈莝”中的菀，通郁，即郁结；陈：久的。由于后世对“莝”的理解不同，对“去菀陈莝”内涵的认识也不同。

1.1 祛除体内郁积已久的水液废物[5]王冰在《黄帝内经注》中有曰：“去菀陈莝，谓去积久之水物”；张介宾、马莳等认为“莝”为草茎、陈草，代指体内郁积已久的废物；张从正《儒门事亲》中载：“孤精保得气，独魄反阳，亦可保形，陈莝去而净洁矣。”朱棣《普济方》载：“凡疮家皆用宣利去其毒根，荡涤陈莝。”徐谦《任端录》载：“伤饮食，陈莝菀于肠胃与毒合并不出，用枳实导。”不难看出，此上各医家对“陈莝”的理解趋于相同，皆为在体内郁积的废物，而此理解也代表了绝大多数医家的观点。吴昆等则认为“莝”通“剉”，作斩草之意[6]。笔者不求甚解，《说文解字》中记载：“莝”本义指草茎、铡碎的草，此处应代指人体的水液废物。“去菀陈莝”指祛除体内郁积已久的水液废物。

1.2 “去菀陈莝”是排除瘀积已久的恶血《灵枢·小针解》[7]云：“菀陈则除之者，去血脉也。”“菀陈则除之者”指排除血脉中瘀积已久的恶血、病血，邪随血去。《素问·针解》[8]中亦载：“菀陈则除之。出恶血也。”此指血液瘀积日久，要用放出恶血的方法来消除。唐·王冰注曰：“菀，积也，陈，久也，去，除也。言络脉之中血积而久者，针刺而除去之也。”清·高士宗则指出：“故申明菀陈则除之者，出其淤积之恶血也。”此“菀陈”乃“淤积之恶血”。《说文解字》载：“莝，斩刍也”。“去菀陈”，即去除瘀血。“莝”是“去菀陈”的具体方法，意指逐渐消除。恶血瘀阻于脉中，则血流不畅，继而水津外溢，聚集于肌肤，发为水肿，“去菀陈莝”，通过去除瘀积已久的恶血，恢复和促进血流运行通畅，此为祛瘀活血，从而达到消除水肿的效果。“去菀陈莝”即后世应用活血化瘀法治疗水肿的重要出处。

1.3 “去菀陈莝”为活血逐水法从《素问·汤液醪醴论》原文可以看出，“平治于权衡”为水肿病之治则，“开鬼门”“洁净府”与“去菀陈莝”为治疗水肿疾病之具体治法。开鬼门，即发汗法；洁净府，即通利小便法，正如汉代张仲景根据《黄帝内经》理论指导，在《金匮要略·水气病脉证并治》中之所指：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，此两法皆为逐水之法。笔者认为“去菀陈莝”也有逐水之意，具体应为活血逐水法。同是在《金匮要略·水气病脉证并治》中还有记载：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水……血不利则为水，名曰血分。”“血不利”指血行不畅，与现代医学的循环障碍观点类似，如外周和内脏血液循环障碍、淋巴循环障碍等，而且值得注意的是现代医学的高脂血症、高黏血症等也可以认为是“血不利”，都是血行不畅。血和水的关系，也在《黄帝内经》中早有记载。如《素问》中记载：“夫水者，循津液而流也”。《灵枢·五癃津液别》则曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故上焦出气，以温肌肉，充皮肤，为津，其流而不行者，为液”。《灵枢·痈疽》也有“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”的记载。水和津液属同一物质，而津血同源，血的生成需要津液调和为基础，并且津液是血的重要组成部分。血行于脉中，水和津液散于脉外，二者相互影响。水液内停和血液瘀滞之间必然存在着互为因果的病理关系。如血行不畅，血中津液外渗，留于组织间，成为病理之水，则为水肿；反之，脉外水液过多，组织水肿，又可压迫脉管，致使血行受阻，甚则淤滞成瘀。唐容川甚至提出：“血积既久，亦能化为痰水。瘀血化水，亦发水肿”“血病不离乎水，水病不离乎血”等观点。因此，笔者认为“去菀陈莝”是活血逐水法，通过调畅血液运行以减少脉外之水和津液，达到消除水肿的目的。而“去菀陈莝”和“开鬼门”“洁净府”治疗水肿法则的具体应用和“血不利则为水”著名论断的提出，对后世临床发汗法、利小便法、活血逐水法等辨证治疗水肿病具有重要的临床指导意义。

2 中医学对淋巴水肿的认识

下肢淋巴水肿属于中医学“尰病”“大脚风”“脚气”“水肿”等范畴。《诸病源候论》载：“尰病者，自膝以下至踝及趾俱肿是也，皆由气血虚弱，风邪伤之，经络否涩而成也。”《潜斋医案》指出：“大脚风……伤络寒凝，气血阻痹，风湿热杂合之邪不能出而发为本病。”《黄帝内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”“地之湿气，感则害人皮肉筋脉”。《外科正宗》认为：“湿肿者，皆脾气受伤之病。”总之，下肢淋巴水肿多因湿热之邪浸渍肌肤，流注下肢，或脾虚水停，湿遏气阻，均导致气血运行不畅，脉络阻塞不通，水津外溢，而发病[9]。笔者认为，“水”和“瘀”是下肢淋巴水肿的主要病机特点。

3 “去菀陈莝”在下肢淋巴水肿治疗中的应用

针对下肢淋巴水肿“水”和“瘀”的主要病机特点，以活血利水为治疗大法，并在此基础上，佐以清热、益气、软坚等药物，在临床实践中能取得较好的疗效，这充分体现了“去菀陈莝”指导治疗下肢淋巴水肿的理论内涵。具体应用如下：

3.1 清热利水活血多见于下肢淋巴水肿的早期，主要适应于湿热下注，脉络瘀滞之证，症状表现为下肢浮肿，按之凹陷，皮肤潮红或暗红，发热，疼痛和压痛，苔薄黄腻，脉滑数等，常用自拟方茵陈四妙汤。若皮肤红肿热痛明显，可加金银花、蒲公英、赤芍等以清热解毒、凉血散瘀。

3.2 益气活血利水多见于肿瘤或外伤、术后下肢淋巴水肿，适应于气虚血瘀，水湿内停之证。症状表现为肿瘤手术后，下肢浮肿，皮色如常，按之凹陷，伴倦怠乏力，汗出，纳呆。遣方常用黄芪防己汤合补阳还五汤加减，重用黄芪45～60 g。

3.3 温阳活血利水见于下肢淋巴水肿的早期，主要适应于寒湿阻遏，脉络不通之证。临床表现为肢体肿胀，皮色不变，按之凹陷，走路时有沉重感觉，伴形寒肢冷，苔白腻，脉沉濡。用药以真武汤加减，常加穿山甲、王不留行、益母草、桑枝以活血通络。

3.4 活血化痰利水见于下肢淋巴水肿的后期，适应于痰凝血瘀证。主要症状为下肢肿胀，皮肤厚硬，粗糙，按之无凹陷，舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或沉涩。多以桃红四物汤加减，配伍牡蛎、海藻以软坚散结；车前子、茯苓皮、槟榔、泽兰、木通利水消肿。若伴有胸胁胀痛，可加柴胡、枳壳、郁金等以疏肝理气；若面色少华，乏力，加黄芪、党参等益气养血。

4 验案举例

患者杨某，女，54岁，2018年1月15日就诊。主诉：左下肢粗肿4个月，加重1个月。症见：左下肢肿胀，久站及活动后加重，左小腿按之轻度凹陷，皮肤暗红，触之紧韧、发热，无疼痛，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔白腻，脉滑。查体：左小腿及足背广泛性粗肿，皮色暗红，皮肤发亮，皮温高，皮肤紧韧，胫前呈凹陷性水肿，腓肠肌略紧致，无压痛。Homans’sign(-)。左下肢静脉彩超：深浅静脉通畅，腘静脉瓣膜功能不全，左腹股沟淋巴结肿大，左下肢皮下积液。中医诊断：大脚风(湿热下注证)，西医诊断：下肢淋巴水肿。治宜清热利湿活血，方用茵陈四妙汤加减(茵陈30 g，白僵蚕12 g，赤小豆30 g，黄柏12 g，苍术12 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，泽泻15 g，川牛膝15 g)水煎服，日1剂。配合穿医用弹力治疗袜。上方服21剂，患肢基本不肿，肤色恢复正常，临床治愈。

按：本例系湿热下注，气血运行不畅，气滞血瘀，脉络淤滞，水津回流受阻，泛溢肌肤之证。故治宜清热利湿活血，方选茵陈四妙汤加赤芍。方中茵陈味苦，性微寒，入脾、胃、肝、胆经，苦能燥湿，寒能清热。功擅清热除湿，如《本草正义》载：“茵陈，味淡利水，乃治脾胃二家湿热之专药……盖行水最捷，故凡下焦湿热瘙痒及足胫跗肿、湿疮流水，并皆治之。” 白僵蚕味辛咸，性平，《本草经疏》认为其：“气味俱薄，浮而升，阳也，入足厥阴、手太阴、少阳经”，有祛风止痉、化痰通络之效，《本草纲目》载：“散风痰结核，瘰疬，头风，风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒……一切金疮，疔肿风痔。”茵陈、白僵蚕清热利湿通络共为君药。赤小豆甘酸偏凉，性善下行，有清热利湿，行血消肿之功。正如《药性论》载：“能消热毒痈肿，散恶血不尽、烦满，治水肿皮肌胀满……通气，健脾胃”。陈士铎在《本草新编》中指出：“赤小豆专利下身之水”。苍术辛苦，性温，有健脾燥湿之功。正如《珍珠囊》载：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。” 黄柏味苦，性寒，功专清热燥湿，泻火解毒，尤擅清下焦湿热。薏苡仁味甘、淡，性凉，有健脾渗湿，除痹清热之效。《食疗本草》认为其“去干湿脚气”。以上四味共为臣药，助茵陈、白僵蚕清热利湿活血之功。泽泻利水渗湿，有降浊之功为佐药。白僵蚕与泽泻，一升一降，调畅气机，使清阳上升、浊阴下降。川牛膝活血利尿，引药下行，直达下焦为使药。诸药合用，共奏清热利湿，活血通络，升清降浊之功。加赤芍，增强活血散瘀凉血之功。

现代药理学研究证实：泽泻、赤小豆有较强的利尿消肿作用。另外，茵陈还有抗凝血、抗肌纤维化以及减轻脂肪积聚的功效[10，11]。白僵蚕除了祛风止痉、化痰通络之效，还具有抗凝、抗血栓和促纤溶的药理作用[12]。有文献报道：赤芍药具有抗血小板聚集、改善血液流变学、抑制凝血酶原、激活纤溶酶原及促纤溶等多种作用[13]。而黄柏中的小檗碱成分具有抗血小板聚集和抗血栓的作用[14，15]。

总之，在下肢淋巴水肿辨证时，应始终抓住“水”“瘀”的病机特点，施以活血利水法，这充分体现了《黄帝内经》“去菀陈莝”的理论内涵。但在临床实践中，我们还需要根据患者脏腑气血功能的虚损、邪气的性质等，决定具体用药，或清热祛邪为先，或益气、温阳扶正为主，或扶正祛邪兼顾。