快速康复外科在SuperPATH入路全髋关节置换术中应用的研究进展

姚运超 何兴川 俞德浩

全髋关节置换术(THA)已趋于成熟,成为治疗晚期髋关节病变常用的有效途径之一[1]。快速康复外科(ERAS)以循证医学为依据，采用多学科合作模式来降低手术的应激反应，从而缩短手术时间和住院时间，减少并发症发生，加速术后恢复，节约成本，使患者满意度得到提高。微创手术为ERAS的重点内容之一[2]。

SuperPATH入路THA是传统后侧入路THA的改良版本，具有安全性高，创伤小，术后关节稳定性好，康复快等优势[3-4]。将ERAS理念运用到SuperPATH入路THA中，可明显减少患者围手术期出血，缓解术后疼痛，加速康复，从而缩短患者住院时间，减少住院费用。本文对ERAS应用于SuperPATH入路THA的研究进展作一综述。

1 ERAS的优势

微创手术不仅能减小手术所致应激反应，降低并发症发生率，且可明显缩短住院时间。研究表明，对行THA患者应用ERAS理念能加快患者恢复，明显缩短术后住院时间，使患者更早回归正常生活[5]。ERAS需依赖多学科间的共同协作，其内容包括术前心理疏导，围术期护理，超前镇痛，手术微创，术后镇痛，康复锻炼的指导等[6-7],而手术微创为其中的重要环节。随着外科微创技术和ERAS的发展，THA手术切口方式得到多方改进，其中以SuperPATH入路为代表的微创入路使患者创伤更小，出血量更少，脱位率更低，下床时间更早，住院时间大幅度减少。

2 SuperPATH入路的发展

SuperPATH入路THA经“由皮管道处理髋臼侧(SuperCap)技术”[8]“不脱位髋关节原位处理股骨侧(PATH)技术”[9]发展而来，于2009年被首次提出并得到关注，2014年后在国内逐渐推广使用。该入路为传统后侧入路的改良，采用肌间隙入路，术中几乎完整地保留了髋关节囊，不切断关节周围的肌肉软组织[10]。

3 ERAS理念在SuperPATH入路THA中的应用

3.1 术前处理

手术前，依照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[11]的推荐对患者进行以下干预。

术前宣教，包括：①向患者及家属介绍手术方案和加速康复措施，取得其积极配合；②强调主动功能锻炼的重要性，术前增加肌力和改善关节活动度；③鼓励患者进行“吹气球、咳嗽或行走”锻炼，以提升心肺功能。术前宣教可增进医患间沟通，有效避免医患矛盾并有利于提高患者对医师的信任[12]。Duivenvoorden等[13]研究发现，术前医师与患者充分交流可有效降低患者术后焦虑、抑郁的发生率，这可能与医师帮助患者建立正确的手术预期有关。

营养支持：保持血白蛋白值于正常范围。

术前镇痛：①疼痛宣教。②药物治疗。术前1 d予患者口服不影响血小板功能的超前镇痛药物(如对乙酰氨基酚、塞来昔布等)；对失眠或焦虑患者使用镇静催眠或抗焦虑药物(如地西泮、唑吡坦)。

术前饮食及输液管理：①麻醉前6 h禁食蛋白质类流质饮食(如牛奶、肉汤)；麻醉前4 h禁食碳水化合物(如稀饭、馒头)，麻醉前2 h禁饮清亮液体；②尽量减少静脉输液。

Jourdan等[14]研究发现，行THA手术时接受ERAS理念术前处理的患者在运动功能(蹲、跳等)恢复方面明显高于手术医师的预期。ERAS理念的术前处理使患者对其病情及术后恢复效果有较客观的预判，术前营养支持、镇痛及饮食和输液管理增强了患者对抗创伤的应激能力，从而促使其术后快速康复。

3.2 手术微创操作

患者取标准侧卧位，常规行硬膜外麻醉或全身麻醉。患髋屈曲45 °，患肢内旋15 °，使大转子朝上。患肢轻度内收，切口始于大转子尖部后角，依次切开皮肤、皮下组织、臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，找到臀中肌和梨状肌并牵向后方，将臀小肌分离后显露深层关节囊。从股骨颈鞍部开始，近端延伸至髋臼切开关节囊，显露股骨颈。由大转子尖处进干骺端至骨髓腔，后用“双号递增”的髓腔锉进行股骨扩髓及髓腔成形。沿髓腔锉顶端截断股骨颈，用1枚“斯氏针”取出股骨头，清理髋臼增生骨质及软组织，用2枚“粗克氏针”固定于髋臼两侧。导向装置辅助下安装手柄、套管、尖端穿刺器及髋臼试模，磨锉至渗血良好，安装髋臼假体，2枚螺钉固定，打入聚乙烯衬垫，根据股骨柄试模型号打入柄假体。装配合适的股骨头和股骨颈假体后，检查下肢活动范围，依次缝合关节囊、皮下组织及皮肤。根据术中出血情况决定是否放置引流管，一般无需放置。

3.3 术后处理

术后常规使用预防性抗生素，镇痛，以及防静脉血栓栓塞治疗，采用优化引流管及导尿管管理等处理，下肢置于外展外旋位，两腿间放置梯形垫。通过遵循术前制定的ERAS方案，能有效改善患者术后关节活动度[15-16]。可通过宣教方式来强调或指导其功能锻炼，增加肌肉力量。患者手术当日即可进行床上和下床的功能锻炼(股四头肌锻炼、下肢直腿抬高训练、助行器辅助行走等)，积极主动的功能锻炼可减轻患肢水肿和炎性反应，加速患者康复，尽早达到术前制定目标。

4 ERAS应用于SuperPATH入路THA的优势

4.1 术中和术后

虽然传统入路THA手术能避免损伤较大的神经血管，且可较好地暴露手术视野，但仍会损伤部分重要的血管、神经、韧带，对术后康复产生较大影响。行传统入路THA过程中,手术面积较大,出血较多,切口长度为15～20 cm，术后感染和髋关节脱位发生率较高[17]。接受THA治疗的多为老年患者，要求快速安全且轻柔地完成手术，以减少髋周肌肉软组织损伤，这是保证手术治疗效果的关键[18]。

行SuperPATH入路THA手术时，无需借助外科脱位，为完全肌肉间隙入路，可有效减少软组织损伤及牵拉，可对关节囊及髋关节周围肌肉功能提供良好保护。由于SuperPATH入路THA手术的术中创伤小及术后疼痛轻，患者苏醒后即可在无体位限制的情况下进行功能锻炼[19]，更有利于患者快速康复[20]。与后外侧小切口相比，SuperPATH入路具有创伤小，术后功能恢复更快的优势[21-24]，也与ERAS的目标相吻合[25]。Chow等[26]对469例行SuperPATH入路THA的患者进行研究，发现只有4.3%的患者需要输血，平均手术时间为66.7 min。行SuperPATH入路THA的患者不仅术中出血量少，术后输血率低，而且患者术后疼痛程度也较轻微，一般对患者身心健康影响小[27]。

SuperPATH 入路THA具有良好的假体稳定性，这不仅可增加患者髋关节活动度，同时可减轻早期关节锻炼的疼痛及不适感，从而加速患者康复。由于SuperPATH入路保留髋关节前、后方关节囊及周围的臀中肌、臀小肌、梨状肌和外旋肌群构成的类似肩袖样结构的完整性，在不需髋关节脱位的情况下原位切除股骨头和股骨颈，患者术后关节稳定性高、脱位率低、恢复快。术中可参照股骨颈前倾角(15 °±10 °)行股骨扩髓，这有利于创造良好的假体角度匹配，从而降低脱位率。

行SuperPATH 入路THA时有多种假体材料可供选择，其中组配式股骨颈可独立调节颈长度，且有长、短两种型号，可根据术中试模情况进行及时调整，便于初学者更好地把握假体匹配，降低脱位等并发症发生率。佟大可等[28]研究认为，SuperPATH 入路THA 治疗股骨颈骨折，髋部稳定性更高，便于患者早期下床活动。Gofton等[10]对479例SuperPATH 入路THA患者进行研究，发现术后关节脱位率仅为0.8%。SuperPATH 入路THA 术中对外旋肌群的保护有利于术后患者功能恢复，可确保假体稳定，进而减少术后并发症发生。SuperPATH 入路最大程度保护了髋关节周围肌群的完整性,保证了置换关节的稳定性和本体感觉，为术后快速康复提供了良好的组织基础[29]。

4.2 术后住院时间

行SuperPATH入路THA的患者，术后早期即可进行有效功能康复锻炼，康复时间及住院时间均明显短于传统入路THA手术，体现了ERAS理念。Guerra等[30]研究发现，术后早期下床能缩短住院时间。有研究发现，早期下床还可明显降低坠积性肺炎发生和深静脉血栓形成的风险[31]。Cardenas-Nylander等[29]研究发现，行SpuerPATH入路THA患者的平均住院时间为4.04 d，较传统后外侧入路THA手术减少1.4 d。Qurashi等[32]对100例行SuperPATH入路THA患者进行回顾性分析，发现患者的平均住院时间在公立医院为2.3 d，私立医院为3.7 d，均低于经其他入路的微创THA手术；33% 的患者术后1周内即恢复工作，52%的患者在术后 2 周恢复工作，所有患者均对疗效满意。Capuano等[18]研究发现，SuperCap入路THA术后6 h内近80%的患者可完全负重行走，1 d后即可行走上楼。

5 结语

SuperPATH入路THA作为ERAS措施中的重要环节，可明显缩短术后下床时间，从而缩短住院时间，降低术后相关并发症的发生率，符合ERAS理念。ERAS理念应贯穿于SuperPATH入路THA的术前、术中、术后全程，并从多方面避免创伤的应激反应，而不只是强调手术入路的微创。未来应进一步细化ERAS模式的各方面，使SuperPATH入路THA与ERAS理念完美结合，最终实现患者术后快速康复的目标。