眼外肌术后眼前段缺血的研究进展

张晓慧，王 宁，李 恒,

0引言

眼外肌是眼球外一组重要的肌肉组织，它们的解剖和功能是否正常，将直接影响我们双眼的外观、运动、甚至立体视功能。临床上的绝大部分眼位偏斜需要通过眼外肌的手术来达到矫正眼位的目的。不同的眼外肌内附着有数量不等的睫状前动脉(anterior ciliary arteries,ACAs)，眼前段的血液供应主要来自于ACAs[1]。我们进行眼外肌手术时，如果损伤了ACAs，必然导致眼前段的血供减少，当眼前段缺血达到严重程度，可以导致视力丧失、眼球萎缩等不良后果[2]。因此，提高眼外肌术后眼前段缺血(anterior segment ischemia,ASI)的认识很有必要。本文就眼外肌术后ASI的研究进展作如下综述。

1 ASI的概念

眼前段是指睫状环与脉络膜交界处以前的眼球诸多结构的统称，包括角膜、前部巩膜、虹膜、睫状体、晶状体和前后房间隙，血供来源于睫状后长动脉和ACAs。每只眼眼外肌包括上、下、内、外4条直肌和上、下2条斜肌，其中外直肌只有一条ACA，其余直肌都有两条ACAs，4条直肌的7支ACAs提供了眼前段70%～80%的血供[1]。但有研究发现各条外直肌中ACAs往往不只2条，在走行上也有差异[3-4]。眼外肌手术时直肌的离断会使眼前段血供减少，若超出机体代偿范围，眼前段会出现不同程度的缺血表现。ASI是与主动脉弓综合征、颈动脉海绵窦瘘、急性闭角型青光眼、放射治疗、眼带状疱疹、风疹视网膜脱离、镰状细胞病等多种疾病有关的综合征，是眼外肌手术切断直肌或视网膜脱离手术后的严重并发症[5]。

2 ASI的临床表现

眼前段缺血程度因眼外肌中ACAs离断的数量不同，临床表现复杂而无特异性，易被误诊为术后炎症反应、眼内炎、继发性青光眼等疾病[6]。轻度ASI，患者可无明显临床表现，或仅表现为少量房水细胞、蛋白渗出，虹膜纹理不清，角膜轻度水肿；虹膜荧光素血管造影(iridofluorescein angiography,IFA)表现为虹膜血管充盈延迟；眼前段循坏可由周围血流的代偿、侧支循环的建立而恢复，不会对人体产生永久性损伤。中度ASI，患者多于术后24～48h出现术眼疼痛，伴视力下降，结膜充血水肿，角膜混浊，房水大量炎性细胞、闪辉，瞳孔变形，对光反射迟钝，晶状体前部沉着物；IFA提示虹膜呈扇形低灌注区。严重ASI者，缺血超出了机体代偿能力而致角膜溃疡，瞳孔强直性散大，前房积血，不及时治疗最后可能出现虹膜后粘连、虹膜萎缩、虹膜新生血管、永久性瞳孔变形、青光眼或白内障，以及低眼压或眼球萎缩，视力永久性丧失等严重后果[5]。ASI时虹膜睫状体的病理改变，轻者仅为组织细胞的水肿变性，细胞脱落，胞浆内糖原颗粒减少，线粒体肿胀，内质网扩张等；重度缺血时大量炎细胞浸润，细胞崩解坏死，最后组织萎缩[7]。为进一步加强对ASI的认识，根据ASI的严重程度将其分为四级：一级：患者无症状，虹膜灌注减少。二级：患者无症状，虹膜灌注减少；裂隙灯检查见短暂性瞳孔不规则，瞳孔边缘变平。三级：患者有畏光症状，伴葡萄膜炎和明显瞳孔体征。四级：患者有疼痛和视力下降，合并角膜病变，葡萄膜炎以及低眼压等表现[8]。

3眼外肌术后ASI的发生机制

为明确ASI的发生与眼外肌手术的关系，李艳娜等[9]通过动物实验发现，直接切断内外直肌，术后无缺血表现；同时切断上下直肌，术后出现轻度缺血表现；同时行内外直肌+上或下直肌手术，或同时行四条直肌的手术，术后均有重度缺血表现。Abbas等的实验也发现在不保留ACA的情况下，同一眼一次性切断2条垂直肌或者3条、4条直肌ASI的发生率分别为9.5%、31%和50%，随切断直肌数目的增加而显著增加[10]。Shailja等通过回顾性分析发现，ASI的发生并不完全取决于局部血流量的早期变化，与晚期组织对缺血代偿反应差异也有关，周围血流的代偿、侧支循坏的建立可使眼前端循环恢复[11]。近年来，越来越多的斜视手术在显微镜下完成，与传统手术相比，显微镜下操作，术中可有效分离和保留ACAs，避免血管损伤，减少出血和组织过度创伤，对于眼外肌术后发生ASI具有危险因素及一次行2条以上直肌手术的患者或需要行二次手术的患者，能最大程度减少ASI[12]。潘美华等[13]于显微镜下对100例共同性水平斜视患者的ACAs进行分离并保留，约98.1%外直肌和93.4%内直肌血管被成功保留。另一种预防眼前段缺血的Hummelsheim手术，目前特别用于外展神经麻痹性斜视手术，可在显微镜下分离上、下直肌颞侧端ACAs，将附着在上、下直肌腱颞侧半肌纤维固定在外直肌腱处[14-15]。研究发现接受眼外肌切除术的患者，术后出现ASI的发病率高(66%)；而行眼外肌折叠术的患者术后出现ASI的发病率低(12.5%)[16]；且肌肉折叠缩短术较切断缩短术手术时间短，术中出血量少，术后充血时间短，手术并发症少[17]。不少研究均证实采用肌肉折叠术或可调节的眼外肌转位术，能减少ASI发生的风险[18-20]。在原发性斜视手术中，可结合前段光学相干断层扫描成像技术(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)对眼外肌进行定位，使得手术更精确，减少手术创伤，降低ASI发生的风险[21]。综上所述，ASI的发生主要与切断与眼外肌同行的ACAs，导致眼前段血供减少有关，而切断直肌数目越多，发生ASI的几率就越大，以及离断垂直肌较水平肌更容易发生ASI；而显微镜下分离保留ACAs，肌肉折叠术，Hummelsheim术等避免切断ACAs的手术方式均可减少ASI的发生率。

4眼外肌术后ASI的高危因素

研究发现ASI的发生不仅与切断直肌数量、直肌位置、不同直肌的组合有关，还与一些危险因素相关。李尖[22]的研究发现对于视网膜脱离行巩膜环扎术者可因直肌被离断、术中直肌牵引缝线压迫及术后硅胶条和环扎带压迫可使眼前段血供减少发生ASI。Jesse等报道了1例甲状腺功能亢进斜视患者行下直肌和内直肌的切除术后同时发生ASI和眼内炎[6]。眼内炎和ASI都是斜视手术非常罕见的并发症，可能每个过程都是独立发生的，但更有可能的是一个过程增强了另一个过程；作者认为可能是炎症诱导的血栓形成堵塞血管引起眼前段供血不足，甲状腺功能亢进及眼部疾患也是ASI的危险因素。1例鼻咽癌放疗后双眼外展神经麻痹性斜视患者行内直肌后退、外直肌截短术后发生ASI，作者认为相关眼的放射治疗是ASI的一个危险因素[23]。有学者认为角膜缘切口斜视手术会切断角膜缘血管网，术后ASI的几率增加，而微创斜视技术可减少ASI的发生[24]。1例46岁外伤性外展神经麻痹患者经角膜缘切口(Hummelsheim术式)行左内直肌后退，左上、下直肌分离肌腱移位至外直肌止点，术后1d发生ASI，患者患有高血压，作者认为这可能是ASI发生的一个危险因素[25]。有学者认为两次手术时间间隔为6wk～6mo，待眼前段供血侧支循环重新建立后再行下一次手术，但1例46岁右眼外伤性外展神经麻痹性内斜视患者在接受第一次斜视手术(内直肌后退)10mo后再次手术(上、下直肌移位术)后1d仍发生ASI，故对于有危险因素的患者两次安全手术间隔时间并不一定[26]。患者高龄、既往直肌手术史和眼部手术史(如视网膜脱离行巩膜环扎术)、动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高黏滞综合征、镰刀状细胞性贫血、白血病、涡静脉阻塞、Graves眼病、角膜缘切口、术眼放疗病史等均是眼外肌手术后发生ASI的高危因素[27]。

5 ASI的诊断及治疗进展

ASI的临床表现复杂，缺乏诊断特异性，有时仅根据临床表现难以确诊，IFA检查可协助诊断，典型者表现为被切断肌肉邻近象限的虹膜弥漫性荧光素渗漏或虹膜血管充盈缺损。而IFA只适用于虹膜色素较浅的患者，而在虹膜吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)中ICG作为一种蛋白结合分子能够在不被色素覆盖的波长范围发出荧光，具有较好的色素上皮穿透性，可以非常精确地评估虹膜低灌注，有助于ASI的诊断[28-29]。近期有研究发现，AS-OCTA也有助于ASI的诊断。将AS-OCTA与虹膜ICGA和IFA对于不同颜色的虹膜成像进行对比，发现使用AS-OCTA观察到的可见虹膜血管明显多于IFA和ICGA，且快速无创，是一种可定量和定性评估ASI的技术。但AS-OCTA不能检测染料的延迟、浸渍及渗漏。加上眼球震颤、固定不充分等因素可产生运动伪影，使得AS-OCTA的图像质量可能低于IFA和ICGA[30-32]。

ASI大多发生于眼外肌手术后1～2d，据患者ASI严重程度的不同、是否正确诊断和及时有效的治疗，其病程长短及预后效果不一。1例右眼外伤性外展神经麻痹患者出现内斜视及复视，眼外肌术后第1d，出现角膜水肿、后弹力层皱褶、轻度低眼压、前房有3+细胞、瞳孔不规则散大、视力下降，考虑诊断为ASI。开始用地塞米松滴眼液(16次/d)、盐酸环戊通滴眼液(3次/d)和口服氟可龙(20mg，3次/d)治疗，1wk后角膜水肿消退，前房无细胞，视力提高，眼压正常，但瞳孔不规则持续存在。在1mo的疗程中逐渐停用口服氟可龙和外用地塞米松，患者视力提高至1.0，复视完全消失，术后1mo除瞳孔不规则外无其他病理体征[26]。Ganesh等[33]对于1例眼外肌术后出现ASI(3级)患者，予以1%醋酸泼尼松龙滴眼液(1次/h)，2%后马托品滴眼液(2次/d)，地塞米松(4mg，2次/d，静脉注射)，泼尼松口服(30mg，1次/d)，3wk后逐渐减量。术后1wk，症状有所好转。1mo后，缺血症状消失，但瞳孔反应迟缓。术后2mo，虹膜血管出现扇形中断。李宪武[34]对1例ASI患者予以1%阿托品散瞳、强的松龙结膜下注射及0.1%地塞米松点眼，病情仍继续发展，加强的松口服，复方丹参静脉滴注，并予以5%生理盐水和50%葡萄糖点眼。此后病情逐渐好转，至术后17d，仅余留少许色素性KP，视力恢复至1.0。随访1a，色素性KP吸收，其余均无异常。所以对于ASI的治疗，可考虑局部使用糖皮质激素滴眼液或结膜下注射消炎，睫状肌麻痹剂散瞳减少虹膜粘连，高渗滴剂减少角膜水肿，血管扩张剂舒张血管，低分子右旋糖苷静滴，增加前端灌注，改善微循环，拆除外侧固定缝线[35]，巩膜环扎松解[22]等，如病情严重，可全身使用糖皮质激素[8，22，33-35]，如存在全身性激素使用禁忌证的患者可采用高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy，HBOT)，能迅速提高血液血氧含量，改善组织缺氧状态，刺激新生血管的产生，减弱缺血的炎症反应。但使用HBOT时，应当注意时间及压力，适宜的时间及压力可减少副作用的产生。有文献报道HBOT可使小动脉、小静脉强烈收缩，导致视野缺损、视功能损害、近视加重、加速核性白内障的发展、继发血管增生性视网膜病变等并发症[36-38]。因此目前使用高压氧治疗ASI存在一定争议。仍需进一步完善相关试验以证实。当遇见临床表现复杂或合并其他疾病的ASI患者，可结合虹膜IFA、ICGA及AS-OCTA检查协助诊断，并根据患者个体差异及ASI的严重程度而制定个性化治疗方案，帮助患者病情恢复。

6展望

在一次眼外肌手术时，离断1条直肌或2条水平肌不会出现ASI，而2条垂直肌、3条及以上的直肌同时离断会加大ASI的发生率，但因患者的个体化差异，特别是具有高危因素者，可能离断更少的肌肉也会引发ASI。所以对于具有高危因素及一次需要离断多条肌肉者，可在显微镜下分离保留ACAs，及采用眼外肌折叠术、Hummelsheim术来避免切断ACAs；有条件时术前作虹膜IFA或AS-OCTA了解眼前段血液供应情况，做好术前评估，完善手术方案，减少ASI的发生率[39]。如若眼外肌术后发生了ASI，应及时发现并给予有效治疗，可避免视力丧失等不良结果。