腕关节镜治疗三角纤维软骨复合体损伤研究进展

高斌 张聪聪 邹宾 郭旺 李永平

腕关节三角纤维软骨复合体(TFCC)是腕关节尺侧的重要结构，对维持远尺桡关节的稳定性具有重要意义。TFCC损伤是引起腕尺侧疼痛的常见原因[1]，经保守治疗后症状持续不缓解的患者应行手术治疗。近年来，腕关节镜技术的发展为TFCC损伤的精确诊断与微创治疗提供了必要条件。本文从TFCC的解剖结构、损伤分型、诊断及近年腕关节镜下治疗TFCC研究进展作一综述。

1 TFCC解剖结构

TFCC主要由三角纤维软骨盘、桡尺韧带、尺月韧带、尺三角韧带、半月板同系物及尺侧腕伸肌腱鞘囊构成，整体呈“吊床样”结构[2]。纤维三角软骨盘是TFCC的主体部分，其周围由深、浅桡尺韧带包绕，分别止于桡骨远端乙状切迹、尺骨茎突及尺骨凹处[3]。桡尺韧带分浅层与深层，浅层止于尺骨茎突处，深层止于尺骨凹处，深层桡尺韧带损伤是导致远尺桡关节不稳的重要原因[4-5]。TFCC血供的主要来源为骨间前动脉的掌侧支和背侧支，中央区和桡侧缘缺乏血供，周边20%部分血供丰富。TFCC的神经支配是基于不同的神经，可变性较高[6]。

2 TFCC损伤分型

目前临床TFCC损伤分型多采用Palmer分型，根据损伤因素分为创伤型(Ⅰ型)和退变型(Ⅱ型)，Ⅰ型依据损伤位置分出亚型，Ⅱ型依据退变程度分出亚型[2]。Ⅰ型：ⅠA型，软骨盘中央穿孔；ⅠB型，尺侧损伤，伴或不伴尺骨远端骨折；ⅠC型,尺月、尺三角韧带损伤；ⅠD型，桡侧损伤，伴或不伴桡骨远端骨折。Ⅱ型：ⅡA型，TFCC磨损；ⅡB型，TFCC磨损合并月骨和(或)尺骨头软骨软化；ⅡC型，TFCC穿孔合并月骨和(或)尺骨头软骨软化；ⅡD型，TFCC穿孔合并月骨和(或)尺骨头软骨软化合并月三角韧带损伤；ⅡE型，TFCC穿孔合并尺腕关节炎。有学者[7-8]对TFCC边缘型损伤依据部位及程度进行了进一步分型，并用于指导临床治疗。

3 TFCC损伤诊断

3.1 临床表现

TFCC损伤患者常有明确的腕部外伤史，如腕部撑地、旋转扭伤、搬重物牵拉伤等，有的没有明确外伤，但有积累性损伤史，常表现为腕尺侧疼痛，伴有腕关节活动受限，于前臂旋转时明显。腕尺侧疼痛患者应常规行尺骨小凹征、尺骨远端位移实验等体检，疑似TFCC损伤者应进一步行MRI或腕关节磁共振血管造影(MRA)检查等。王志新等[9]比较118例需手术的TFCC患者体征(包括尺骨小凹征、琴键征、尺骨远端位移试验、尺腕应力试验)与腕关节镜下检查结果，认为单一体征阳性诊断价值不高，应结合多项检查结果综合判断，结合尺骨远端位移试验和尺骨小凹征可获得较高的特异性和敏感性。如影像学检查提示无TFCC损伤信号，但患者症状、体征和病史均提示TFCC可能，也不能简单排除TFCC损伤；如影像学检查提示TFCC损伤，但患者无TFCC损伤的临床表现，尤其无腕关节尺侧疼痛和压痛，不能轻易诊断腕关节TFCC损伤，需要进一步观察、随访。

3.2 影像学检查

目前对TFCC损伤诊断价值较高的辅助检查主要包括X线、MRI和MRA检查，临床上诊断多采用MRI检查[10-12]。X线检查主要用来观察是否存在尺骨正(负)变异，同时排查腕部骨折。MRI检查是临床上TFCC损伤的首选辅助检查，但作为单一指标进行诊断仍存争议。Schmauss等[13]对908例经腕关节镜检查的疑似TFCC损伤患者进行回顾性研究，发现体检和MRI检查对于TFCC的诊断价值有限，MRI检查的敏感度为76%，特异度为44%。而纪涛涛等[14]对34例经关节镜证实为TFCC损伤或正常腕关节的3.0 T MRI图像进行研究，以关节镜诊断为金标准，MRI检查的灵敏度为100%，特异度为83.3%，符合率为97.0%，阳性预测值为96.6%，阴性预测值为100%，得出MRI检查可以早期、快速、准确地诊断TFCC损伤，可作为临床疑似TFCC损伤的常规检查。另一项研究表明，随着年龄增大，更易在3.0 T MRI图像上观察到Ⅱ型TFCC损伤征象[15]。Park等[16]研究发现，在MRA图像中，可将近端桡尺韧带的尺骨凹至TFCC桡侧附着点连线与尺骨凹至TFCC远端连线比值(HLR比值)作为预测尺骨凹处止点撕脱的指标。Wu等[17]研究认为，高分辨超声可较好描绘TFCC的不同组成部分，并可详细描述关节盘、半月板同源物和关节旁韧带的病变，在TFCC紊乱的情况下，可帮助将注射剂精确输送到受伤部位，从而减少对邻近神经和血管的损害。

3.3 腕关节镜检查

腕关节镜具有创伤小、术后可早期康复等优点，是诊断TFCC损伤的金标准[18]。腕关节镜直视下行探钩试验和蹦床试验可测试TFCC的稳定性和弹性。探钩实验具体操作：用探钩在尺骨凹处提拉TFCC，若TFCC可向腕桡侧移位，则为阳性，提示TFCC尺骨凹处止点撕脱，应重建下尺桡关节稳定性。蹦床试验具体操作：探钩向TFCC施加压力，观察TFCC的张力，评估其弹性[19]。

4 TFCC损伤治疗

TFCC损伤治疗以缓解疼痛、改善腕关节功能为原则，包括保守治疗和手术治疗。

4.1 保守治疗

常规保守治疗包括患肢制动休息、石膏或支具外固定、口服止疼药物等。常规佩戴支具至少6周，之后视疼痛程度及功能，制定下一步治疗方案。Barlow[20]对保守治疗失败的TFCC损伤患者使用新型支具，结果患肢功能得到提升。Lee等[21]对117例不伴远尺桡关节不稳的TFCC损伤患者进行研究，认为无论是否为创伤型TFCC，均可先行保守治疗，但保守治疗成功率一般，随访1年的康复率仅为50%。Sander等[22]比较保守治疗与腕关节镜清理术治疗远尺桡关节稳定的TFCC损伤患者预后，认为保守治疗与腕关节镜清理术疗效接近。

4.2 手术治疗

TFCC损伤手术治疗包括切开直视下修复和腕关节镜手术。目前TFCC损伤的手术指征尚未完全明确，经保守治疗症状持续不缓解或出现远尺桡关节不稳的TFCC损伤患者，建议行手术治疗。既往多采用切开修复TFCC。有研究[23-24]表明，切开修复与腕关节镜手术可取得相近治疗效果，但切开修复创伤大、并发症多，腕关节镜手术术中组织剥离少、创伤小、视野清晰，已成目前治疗TFCC损伤的主要方法。腕关节镜手术包括腕关节镜下修复术和腕关节镜下清理术，具体手术方式选择应由损伤分型及远尺桡关节稳定性决定。

4.2.1 创伤型TFCC损伤

Palmer ⅠA型TFCC损伤为较常见的一类损伤，不影响稳定性，但由于TFCC中央区及桡侧缘缺乏血供，可先行保守治疗，若疼痛症状仍未得到缓解，可行腕关节镜下清理术，术中应避免损伤桡尺韧带[3,25]。

Palmer ⅠB型TFCC损伤是目前研究最多的一类损伤，尺骨凹、尺骨茎突分别为桡尺韧带深层、浅层附着处，此类型损伤易导致远尺桡关节不稳，应视情况行腕关节镜下缝合或缝合锚钉固定止点。腕关节镜下缝合方法主要包括由内向外、由外向内、全内缝合等。Saito等[4]研究认为，全内缝合技术可降低缝合结引起的皮下神经损伤和刺激的风险，是一种较为合适的缝合方法。在TFCC损伤合并远尺桡关节不稳时，应在关节镜下行探钩试验，探钩试验阳性提示TFCC尺骨凹处止点撕脱，同时可经远尺桡关节入路直视下证实后将TFCC通过缝合或缝合锚钉重新附着于止点处[5,7-8,25-26]。一项尸体研究表明，经骨道缝合修复TFCC尺骨凹处止点撕脱时，骨道位置比缝合位置更重要[27]。杨顺等[28]对32例Palmer ⅠB型TFCC损伤患者进行腕关节镜下TFCC缝合术，对合并ⅡB型损伤患者行软骨成形术，对合并ⅡC型损伤患者行清创术、软骨成形及尺骨头部分磨除术，术后1年改良Mayo腕关节评分优良率达90.6%。

Palmer ⅠC型TFCC损伤表现为尺月、尺三角韧带损伤，这类型损伤并不常见，通常与其他腕部损伤有关，表现为尺腕关节脱位，可视情况行腕关节镜下清创或缝合术[3,29]。

单纯Palmer ⅠD型TFCC损伤较少见，通常合并桡骨远端骨折，处理方法尚无统一定论[30]。有学者认为无需对稳定型桡骨远端骨折患者TFCC撕裂行进一步诊断性检查和治疗，但TFCC撕裂是桡骨远端骨折后持续腕部疼痛和不稳定的原因[31]。

4.2.2 退变型TFCC损伤

Palmer Ⅱ型TFCC损伤多由于长期磨损退变导致，早期通常行保守治疗，可视症状行腕关节镜下清理术、软骨成形术等。后期可能并发远尺桡关节不稳、尺骨撞击综合征等，可视情况行肌腱移植重建远尺桡关节稳定性及尺骨短缩术。在合并腕关节炎时，仅能通过腕关节置换挽救功能[7]。

4.3 腕关节镜手术治疗TFCC损伤预后

目前腕关节镜下诊断及修复TFCC损伤的技术日渐成熟，多文献报道其预后良好。Sarkissian等[32]使用一种新型缝合器对11例Palmer ⅠB型TFCC损伤患者进行手术，术后平均随访7年，腕关节平均活动范围为屈曲76°±11°，伸展73°±12°，平均握力为健侧肢体的98%±15%，上肢功能障碍评分(DASH)、改良Mayo腕关节评分和腕关节患者自行评估量表(PRWE)平均得分分别为(9±8)分、(80±6)分和(12±12)分。Farr等[33]对13例TFCC损伤的青少年患者行腕关节镜下清理术，有效地减轻了其手腕疼痛，但其中6例需再次手术。Fishman等[34]对22例青少年运动员TFCC损伤患者进行腕关节镜手术治疗，其中6例患者存在尺骨正变异，在腕关节镜手术前行尺骨短缩术，术后80%的患者患肢功能恢复至术前，认为在合并TFCC损伤的尺骨正向变异情况下，尺骨短缩截骨术可能不妨碍恢复高水平运动。Soreide等[35]对11例TFCC损伤手术患者随访20年，发现7例改良Mayo腕关节评分为优良，10例表现出下尺桡关节的完整稳定性，大多数患者在关节镜下采用由外向内缝合技术修复TFCC周围撕裂，预后良好。Selles等[36]对51例腕关节镜手术患者进行研究，其中采用TFCC清创(25例)，TFCC韧带-囊膜缝合(10例)，TFCC清创联合韧带-囊缝合(7例)，TFCC清创联合滑膜切除(5例)，TFCC中心凹缝合(4例)进行治疗，平均随访时间16.5个月，结果有3例出现并发症，9例接受了额外手术，认为腕关节镜手术治疗TFCC病变可获得满意的功能结果。

5 结语

腕关节镜技术的成熟使TFCC的诊治更为精准、微创，尽管MRI检查及高分辨超声检查对TFCC的诊断准确率较高，但进一步分型仍需要腕关节镜探查[1,37]。多文献提及TFCC损伤应常规行保守治疗，但对于保守治疗的时间以及功能锻炼的方案尚无统一定论。目前尚缺乏对于青少年TFCC损伤术后功能长期随访的研究，且对于青少年创伤型TFCC损伤的处理仍存争议。腕关节镜技术对于操作者要求较高，学习周期较长，TFCC的治疗理念与方案仍在变化，手外科医生应不断更新知识储备，积累治疗经验，对现存的问题进行进一步探索研究。