护理团队主导模式在救治骨科急性创伤性凝血病中的应用▲

檀 飞 彭 晨 毛俊超 陈伟伟 林 楠 宋 姗 郝春艳 张 莉 张丽荣 叶 静

(河北省唐山市第二医院重症监护室，唐山市 063000，电子邮箱：tanfei117117 @163.com)

目前，创伤已成为威胁全球人类健康的重要问题之一，被称为 “沉默的流行病”。据统计，每年因创伤导致的死亡约占全球总死亡人数的10%，其中约40%的创伤患者由于并发急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)而失去生命[1]。欧洲一项针对中年患者死亡原因的流行病学调查显示，创伤是导致40岁左右人群死亡的第一因素，而ATC是仅次于头外伤的急性创伤患者的死亡原因[1]。创伤后患者因失血致凝血因子丢失及消耗、创伤后的低体温以及组织低灌注缺氧所致的酸中毒被称为“致死性三联征”[2-5]，如对ATC/创伤性凝血功能障碍(trauma-induced coagulopathy,TIC)缺乏全面的认识，只对患者进行液体抗休克治疗，可因大量的液体复苏导致血液稀释，进一步加剧凝血功能障碍，而血液稀释被视为另一危险因素，与“致死性三联征”合称之为“死亡四部曲”。目前ATC/TIC的治疗主要是早期评估发现高危人群以及及时有效地对症治疗[6]。

急诊是连接患者与医院的重要途径之一，与普通门诊的井然有序不同，急诊更多的是面对不同疾病、病情轻重、急缓各异的突发性无序状态。护理人员作为急诊科的重要组成部分，在急诊的出诊、抢救、治疗及患者管理中扮演举足轻重的角色。我院急诊科成立以护理团队为主导的ATC/TIC管理模式，对急诊骨科创伤患者进行院前ATC/TIC预测评估，为ATC/TIC的早期治疗以及协调多学科综合救治提供基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月至2019年6月我院急诊骨科收治56例ATC患者，男性46例，女性10例，年龄27～49岁，中位年龄38.17岁。其中6例入院时即确诊为TIC患者；10例多发骨折患者入院后进展为TIC。

1.2 方法

1.2.1 ATC/TIC培训及护理团队主导模式的建立：2018年1～4月我院开展ATC/TIC疾病知识及临床技能培训，急诊骨科医护人员全员分批次参加培训并通过考核。ATC/TIC诊疗的关键在于早期快速地识别潜在的高危患者，并给予早期干预以及多学科的综合治疗，通过专题化教育，医护人员对创伤合并ATC甚至是TIC的患者有一定的感性认识，有利于指导临床工作。2018年6月我院骨科急诊成立ATC/TIC团队并提出护理团队主导模式，团队成员由急诊科主任、副主任、护士长、主治医师、主管护师及护士组成。科室主任及护士长联合制订创伤急救新流程，ATC/TIC护理团队小组包括组长及2名护理人员，小组护理人员负责出诊评估患者ATC/TIC风险并行早期救治及负责与组长联系，汇报患者基本情况；组长负责协调院前及入院后的医护人员接诊、各临床医技的会诊及检查，为患者的救治争取更多的宝贵时间。其中，要求急诊救护车必须装备各种便携式急救包、骨折固定器材、急救切割器及自动心肺复苏系统等；急救药物储备柜常备氨甲环酸、维生素C、维生素B6及20AA复方氨基酸注射液等急救用药，旨在缩短急救反应时间，提高诊疗效率[7-8]。

1.2.2 ATC/TIC风险预测及早期治疗：创伤出血相关的死亡一般在伤后早期即发生，因此早期预测ATC的发生并指导医护人员进行针对性的预防及治疗有重要意义。Mitra等[2]制订了院前ATC的严重创伤性凝血病(Coagulopathy of Severe Trauma，COAST)评分量表，该量表包括患者是否发生车祸、是否行院前胸部减压、血压、体温以及腹部/骨盆损伤等五项内容，评分≥3分者提示患者可能合并ATC。2016年我国研究型医院学会卫生应急委员会基于欧洲关于ATC/TIC的处理指南制定并通过了《急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识》[7]。共识指出对于创伤出血或者存在大量出血风险的患者可早期应用氨甲环酸、维生素B6+20AA复方氨基酸[7-8]。本研究中我们制订ATC/TIC处理流程，在院前由ATC/TIC小组成员应用COAST评估患者ATC的风险，对评分≥3分的患者在院前给予氨甲环酸的首剂治疗，同时给予生理盐水+维生素B6+20AA复方氨基酸注射液静脉滴注。同时做好院前早期急救，包括骨折的初步固定，开放伤口的压迫止血，骨盆骨折患者予以骨盆兜进行初步固定，对于尚不明确是否合并脏器损伤的患者若存在腹膜刺激征时予以腹带加压包扎。在院前急救的同时护理人员联系ATC/TIC其他小组成员并启动ATC/TIC的救治，如通知急诊科值班医师分配人员准备转接患者进行治疗，通知输血科做好备血准备，ATC/TIC团队人员准备治疗床、暖风机、面罩、心电监护仪及自动心肺复苏仪等。无缝连接式的院前急诊旨在提高ATC的早期诊断并进行及时治疗，通过团队间的合作减少不必要的时间浪费，从而为患者争取宝贵的治疗时间。

1.2.3 ATC/TIC的诊断及综合治疗：(1)ATC/TIC诊断。患者由急诊救护车送达医院急诊科后，随车医护人员迅速与急诊科医师交接患者的外伤及院外治疗等基本情况，ATC/TIC其他成员协助急诊科医师为患者建立静脉通路，同时采集血标本进行血常规及凝血等检查。根据检查结果判断患者是否存在ATC及TIC，ATC的诊断标准：① 凝血酶原时间>18 s；② 凝血酶原国际化比值>1.2；③部分凝血酶时间>60 s；④ 凝血酶时间>15 s，符合其中一条者即可诊断[7]。TIC的诊断标准：① 凝血酶原时间>18 s；②凝血酶原国际化比值>1.6；③ 部分凝血酶时间>60 s；④ 凝血酶时间>15 s；⑤ 存在或有潜在活动性出血，需输血液制品或替代治疗，符合其中一条者即可诊断[8]。(2)ATC/TIC的综合治疗。① 损伤控制性复苏。主张对创伤进行快速控制并提早使用等比例输血治疗ATC/TIC[9-10]。对于血流动力学不稳定的患者进行液体复苏及等比例输血，其中浓缩红细胞与冰冻新鲜血浆及血小板的比例为1 ∶1 ∶1[11-12]。输血顺序为先输注浓缩红细胞1 U再输注冰冻新鲜血浆及血小板各200 mL，根据病情按顺序重复输注，期间补充乳酸钠林格氏液并适当补充钙剂，使患者的血红蛋白维持在70～90 mmHg，同时须采血检测血常规及凝血指标以指导输血治疗[13]。控制性复苏期间须对血制品及液体进行加温，避免大量输注冰冷液体加重患者的低体温，同时应用暖风机对患者进行复温，使患者体温维持在正常范围内。需要指出的是，当患者存在颅脑损伤时，在控制患者其他部位的出血后需降低患者体温使其维持在33～35℃以减少脑组织的耗氧从而减轻颅脑损害[14]。在整个复苏过程中允许进行限制性的液体复苏，这种允许性低血压复苏有利于血液凝固从而控制出血，未合并颅脑损伤患者在出血未控制之前可维持平均动脉压在50～60 mmHg。② 快速控制出血。急诊科医师了解患者创伤的同时对四肢骨折患者进行石膏固定以减少骨折端异常活动造成出血增加；对于有开放伤口的患者进行初步固定及加压包扎；对于骨盆骨折的患者运用骨盆兜等快速减小盆腔容积以减少出血；对疑有腹腔脏器损伤患者待初步复苏稳定后行CT检查明确诊断。合并严重颅脑损伤患者平均动脉压需维持在80 mmHg以上以维持脑组织的灌注。

1.2.4 护理宣教：(1)ATC或TIC相关知识宣教。包括病因、发病机制、疾病的进展、预后及治疗，通过健康宣教让患者及其家属了解疾病，鼓励患者家属或随从人员加入治疗工作中，告知患者及家属医护患配合在治疗中的重要性。(2)心理护理。发生ATC后，患者及家属会产生恐惧与焦虑，护理人员应及时向患者及家属讲述目前的病情及治疗，坚定患者及家属战胜疾病的信心，从而避免因心理负担导致的医护患之间配合不默契的情况。

1.2.5 受伤严重程度：受伤严重程度评分(Injury severity Score， ISS)是根据简明损伤定级标准(Abbreviated Injury Scale，AIS)将人体分为头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢、骨盆和肩胛带的损伤[1-2]。每个部位的创伤程度可分为轻、中、重度、严重、危重、目前无法救治6个级别，并分别赋分为1、2、3、4、5、6分。ISS计算方法为3个最严重损伤部位的AIS分值的平方和。ISS评分分值范围为1～75分；全身损伤部位≥3个，且AIS=5的部位≥3个或者有一个部位AIS=6时，ISS评分为75分。一般将ISS评分>16分为重伤；当ISS评分>20分时患者病死率明显增高，而ISS评分>50分时患者存活概率很小。

2 结 果

56例ATC患者中，有6例入院时即确诊为TIC；其中3例患者立即行急诊手术探查并进行填塞手术，1例患者行血管栓塞手术，2例患者行对症支持治疗；结果2例行急诊探查并填塞的患者死亡，4例患者病情好转。其余50例患者中有10例进展为TIC，经过多学科团队配合治疗病情好转；余40例患者经过对症支持治疗后病情好转。56例患者均进行ISS评分，平均为18.7分；入院后进展为TIC患者的中位ISS评分为27.5分。

3 讨 论

有调查显示，在造成人群死亡的病因中创伤位于第三位，排名仅次于心脑血管疾病和肿瘤，但对于青壮年人群来说创伤位列于死亡因素的榜首[1]。创伤导致死亡的原因，除颅脑损伤外，急性创伤出血是最常见的死亡原因，其比例高达40%[1]。急诊骨科接收创伤患者后虽然对患者进行了早期固定骨折端、压迫止血甚至是介入栓塞治疗，但创伤患者并发TIC的比例仍高达25%，有的患者最终因凝血功能失调导致全身出血而死亡[1,7-8,15]。

我们建立护理人员主导的管理模式后，在患者入院前即开始进行识别ATC/TIC高风险患者并行早期干预，主要措施包括：(1)石膏或夹板初步固定骨折端，存在开放伤口者压迫止血，以减少出血；(2)早期应用氨甲环酸、维生素B6及20AA复方氨基酸，促进体内凝血因子的生成，为患者综合治疗赢得时间；(3)快速将患者转移至急诊科或者创伤中心治疗；(4)各科室间医护人员的良好沟通为患者入院后综合治疗做好充足准备。本研究在院前即采用COAST评估患者ATC/TIC的风险，对存在ATC/TIC高风险(≥3分)的患者立即给予氨甲环酸、维生素B6及20AA复方氨基酸治疗，入院后由ATC/TIC护理组长负责协调检验科，对高风险患者开放绿色通道，由急诊科医师根据实验室检测结果对ATC/TIC进行诊断。但本研究结果显示，即使早期进行干预仍有部分患者进展为TIC，这些患者的中位ISS评分为27.5分，提示患者创伤越严重其发生TIC的可能性越大。专家共识中指出，应用氨甲环酸促进凝血的时间为患者受伤至需要启动凝血干预的时间[7]，而本研究中由于不能准确记录受伤发生的时间，我们将启动氨甲环酸凝血时间为到达现场评估后，平均为9.2 min。 因此我们认为，为避免ATC/TIC的发生，在院外采用风险评估指导早期干预治疗的同时迅速转移患者至院内进行综合治疗是救治的关键。

对高风险的创伤患者，入院后除立即进行凝血功能等全套血液检查外，在等待检验结果的同时进行液体复苏，首选乳酸钠林格注射液，但应注意液体输入量，避免输液过量。ATC/TIC的治疗主要是输血治疗，通过补充红细胞、凝血因子及血小板等促进血液凝固，临床研究显示，固定比例输血方案对于ATC/TIC的救治更有效[11-12]。本研究对ATC/TIC患者立即给予浓缩红细胞、冰冻新鲜血浆及血小板等比例输血，在允许性低血压条件下通过输血复苏患者生命体征，并由ATC/TIC护理组长及护理人员负责监护患者输血治疗的全过程。临床观察发现，对于相对容易控制的出血，例如四肢骨折及部分骨盆骨折等经过治疗后效果良好，但对合并动静脉损伤的骨盆骨折等患者，在进行输血复苏的同时需立即进行损伤控制手术甚至栓塞手术才能获得较好的疗效，提示对于ATC/TIC患者早期迅速止血的同时行输血复苏治疗是最有效的方法。

综上所述，ATC/TIC的治疗体现了急诊科甚至是医院的诊疗水平，护理团队主导模式能够在院前识别潜在ATC/TIC患者，通过院前早期应用促凝药物等治疗以及院内多学科协调配合，为患者争取宝贵的救治时间，同时加强医护人员对ATC/TIC的认知水平，从而完善急诊科的诊疗规范，降低ATC/TIC的不良预后。