髋关节造影在发育性髋关节脱位中的应用进展▲

赵 伟 邓华军 韦敏荣 何 义 谭云飞

(广西柳州市妇幼保健院/广西科技大学妇产附属医院/广西柳州市儿童医院骨科，柳州市 545001，电子邮箱：zhaowei1115@163.com)

【提要】 发育性髋关节脱位是儿童骨骼肌肉系统最常见的疾病之一，病理变化包括髋关节发育性不良、髋关节半脱位、髋关节全脱位等，若不能早诊断、早治疗，随着年龄增长会逐渐出现股骨头坏死及骨性关节炎，导致下肢残疾。髋关节造影不但有助于诊断发育性髋关节脱位，了解髋臼内的解剖结果及评价复位效果，还能预测发育性髋关节脱位闭合复位后髋臼发育走向，对于发育性髋关节脱位患儿及早行手术干预有一定的参考价值。本文就髋关节造影在发育性髋关节脱位中的应用做一综述。

发育性髋关节脱位是儿童骨骼肌肉系统最常见的疾病之一，包括髋关节发育性不良、髋关节半脱位、髋关节全脱位等一系列病理变化[1]，其发病率占新生儿的1%～3%[2]，目前准确病因机制尚不清楚，可能与某些基因高表达有关[3]，其高危因素为女性、臀位产、第一胎、襁褓捆腿、发育性髋关节脱位阳性家族史等[4-6]。发育性髋关节脱位若不能早诊断、早治疗，随着年龄增长逐渐出现股骨头坏死及骨性关节炎，导致下肢残疾[7]。发育性髋关节脱位在新生儿及婴幼儿期的诊断主要依靠髋关节彩超检查，具有无放射、费用低、易于操作等优点，已成为发育性髋关节脱位筛查的首选检查[8]。而对年龄大于6个月儿童的诊断主要依靠髋关节前后位X线检查[6]。但髋关节彩超及X线平片在治疗及诊断发育性髋关节脱位均有一定的局限，对于髋关节内的软组织填充、软骨发育、闭合复位后是否达到同心圆复位等情况的观察有限。

为更好判断发育性髋关节脱位是否已达到同心圆复位，Severin[9]于1941年开始运用髋关节造影评估发育性髋关节脱位闭合复位效果。近几十年来，髋关节造影技术得到广泛的临床应用，不但能帮助诊断发育性髋关节脱位和了解髋臼内的解剖情况，还能评价复位效果、判断髋臼发育走向。本文就髋关节造影在发育性髋关节脱位中的应用做一综述。

1 髋关节造影可以了解发育性髋关节脱位的软组织病理变化

Le等[10]对17例大年龄发育性髋关节脱位患儿术前进行髋关节造影联合髋关节MRI检查，分别测量髋臼上唇长度、关节囊厚度、腰大肌、股直肌、臀肌直径，结果表明股直肌肥大、髋关节囊增厚、髋臼上唇肥大是髋关节发育不良的特征性表现。

2 髋关节造影可以评价髋关节闭合复位是否达到同心圆复位

对于正常髋关节，股骨头和髋臼之间的造影显像为一条均匀的细长条带[11]。发育性髋关节脱位患儿行闭合复位联合髋“人”字石膏固定治疗，术中常常需要行髋关节造影评判股骨头是否达到同心圆复位[12]，若髋关节闭合复位后术中造影显示内侧造影池(medial dye pool，MDP)增宽，造影剂分布不均匀，提示股骨头与髋臼软骨之间有软组织填充导致同心圆复位失败。Drummond等[13]对35例(48侧)年龄18个月以下的发育性髋关节脱位患儿术前行髋关节造影评估闭合复位效果，与普通X线片检查及术中切开复位时的病理解剖结果进行比较，结果表明髋关节造影在确定复位后髋臼深度、骨软骨结构形态、了解潜在的阻碍复位软组织等方面非常可靠，复位后测量MDP<2 mm表示复位良好，如果MDP>4 mm则表示存在半脱位或完全脱位。然而，Race等[14]对59例发育性髋关节脱位患儿进行回顾性研究，结果显示MDP<7 mm是可以接受的复位标准，当MDP>7 mm时髋臼指数及髋臼中心边缘角改善较慢，股骨头缺血性坏死发生率较高。Leveuf等[15]研究表明，股骨头一旦达到稳定的同心圆复位后MDP可逐渐减少，达到臼头的最佳匹配才能促进髋臼软骨正常发育。 Gans等[12]对20例(23侧)发育性髋关节脱位患儿(年龄为2～24个月)采用全身麻醉下行闭合复位联合髋“人”字石膏外固定治疗，术中常规行髋关节造影并测量MDP值与股骨头直径的百分比，术后立即行髋关节MRI检查证实复位效果，结果表明MDP值与股骨头直径的百分比为0.6%～15.8%，提示复位效果较好，建议MDP值与股骨头直径的百分比≤16%是可以接受的复位标准。Lee等[16]对11例发育性髋关节脱位闭合复位失败的患儿进行关节镜辅助下切除髋臼横韧带而获得复位，复位后均行髋关节MRI检查提示股骨头已复位，但术后有8例因为髋臼前下方盂唇嵌顿而出现半脱位，术后6周髋关节造影显示MDP<2 mm，提示股骨头复位后MDP是一个动态变化的过程。

3 髋关节造影可以判断发育性髋关节脱位闭合复位后髋臼发育走向

Zamzam等[17]对162例(234侧)年龄2～18个月(平均7.48个月)的发育性髋关节脱位患儿行闭合复位治疗，术中行髋关节造影测量髋臼软骨角(acetabular cartilaginous angle，ACA)，随访6～11年，发现对于ACA>24°的患儿应需要手术干预才能获得复位，表明ACA对于发育性髋关节脱位闭合复位后是否需要进行手术干预是一个比较可靠的观察指标。吕学敏等[11]采用闭合复位联合髋“人”字石膏外固定治疗61例发育性髋关节脱位患儿(72侧髋关节)，术中根据髋关节造影股骨头顶部充盈缺损的形态将盂唇软骨复合体(labro-chondralcomplex,LCC)分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型， 二期更换石膏时，依据髋关节造影后的盂唇软骨高差比值的大小将LCC的发育情况分为<0.4组、0.4～0.6组、>0.6组,并分析二者之间的相互关系，研究结果表明发育性髋关节脱位闭合复位时髋臼LCC形态结构有助于判断髋关节最终的发育情况，二期石膏更换时关节造影所获得的盂唇软骨高差比值可以较为灵敏地预测髋臼的发育，<0.4组的髋臼发育较好，髋臼指数明显低于其他两组，同时髋臼中心边缘角明显大于其他两组。Zhang等[18]对126例发育性髋关节脱位患儿采用闭合复位联合髋“人”字石膏外固定治疗，闭合复位后术中髋关节造影测量股骨头覆盖率(femoral head coverage,FHC)根据股骨头显影后与坐骨体的位置关系分为A、B、C 3种类型，其中A型为股骨头内侧与坐骨体重叠，B型为股骨头和坐骨切迹相接触，C型为股骨头和坐骨切迹相分离；经回归分析结果表明，术中髋关节造影测量的FHC是发育性髋关节脱位闭合复位后残余发育不良的可供选择的一个预测因子，对于FHC≤30%认为是不可接受的闭合复位标准。Satsuma等[19]对70例发育性髋关节脱位患儿(73侧髋关节)进行闭合复位治疗，在患儿4岁时行髋关节造影测量髋臼中心盂唇边缘角(center-edge of the acetabular limbus angle,CEALA)，结果表明发育性髋关节脱位患儿采用闭合复位，在4岁时如果CEALA大于10°，髋臼很可能发育成为正常的髋臼，如CEALA为0°～10°，髋臼发育成熟后有可能存在残余畸形，由此认为髋关节造影测量CEALA是预测发育性髋关节脱位患儿髋臼发展趋势一个可靠的观察指标。

4 小 结

综上所述，髋关节造影有助于了解发育性髋关节脱位软组织及软骨的病理变化，评价闭合复位后是否达到同心圆复位，并且可测量股骨与髋关节关系的各种参数，如FHC、CEALA等对闭合复位后髋臼发育走向提供了客观预测指标，对于发育性髋关节脱位患儿闭合复位后可能存在髋臼发育不良的风险及早进行手术干预提供了重要的参考依据。