标准化管理流程在危重患者失禁性皮炎防治中的应用效果▲

刘 欢 田永明 冯 倩 杜爱平

(四川大学华西医院重症医学科，成都市 610041，电子邮箱：liuhuan881129@163.com)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是失禁患者最常见的并发症，是指皮肤受到大小便的刺激而引起的皮肤局部炎症反应，表现为皮肤表面有红疹或水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、感染等症状，常发生于会阴部、臀部、腹股沟等[1]。IAD在不同病种患者中的发病率和患病率均不同，发病率约为3.4%～25%，患病率约为5.6%～50%[1-4]。ICU主要收治危重症患者，是IAD的高发科室，其发病率可高达36.0%～86.7%[1-5]。IAD的发生不仅增加了压疮等并发症发生的风险，也增加了患者的住院费用，延长了住院时间[6]。目前IAD的防治已得到临床工作者的高度重视，但很多医院或科室仍主要依赖护理人员的经验或习惯采取防治措施，缺乏标准化、同质性的管理方法，使得IAD的管理成效不高。为降低IAD的发病率及其后续带来的危害，本研究根据2015年全球IAD专家小组制定的《失禁性皮炎：推进预防工作》最佳实践原则[7]，结合本院临床质控分析、访谈调查等经验及科室的现实需求，制订危重症患者IAD防控标准化管理流程，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年2月在我院ICU治疗的危重症患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，入科时间≥24 h，患者大/小便失禁，患者或家属对本研究知情同意。排除标准：年龄<18岁，入科时间<24 h，肛周有皮肤损伤如压疮、皮肤病等患者。将2018年6～9月收治的患者作为对照组，2018年11月至2019年2月收治的患者作为观察组，将两组间隔的1个月作为IAD防控标准化管理流程的临床试用阶段。其中对照组409例，男性217例、女性192例，年龄18～74(46.20±7.21)岁，急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)为(15.35±3.20)分，疾病种类为急性加重期慢性阻塞性肺疾病20例、心肺复苏术后 18例、肠梗阻或肠穿孔15例、车祸伤或多发伤22例、各类肿瘤占位76例、重症肺炎或呼吸衰竭36例、重症急性胰腺炎52例、肝移植术后35例、空腔脏器穿孔15例、脓毒血症33例、急性腹膜炎20例、其他67例。 观察组431例，男性237例、女性194例，年龄19～78(45.46±8.07)岁， APACHE Ⅱ为(15.31±3.46)分，疾病种类为急性加重期慢性阻塞性肺疾病28例、心肺复苏术后 15例、肠梗阻或肠穿孔17例、车祸伤或多发伤29例、各类肿瘤占位73例、重症肺炎或呼吸衰竭32例、重症急性胰腺炎61例、肝移植术后31例、空腔脏器穿孔13例、脓毒血症35例、急性腹膜炎22例、其他75例。两组患者在性别、年龄、疾病种类、APACHE Ⅱ评分等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组按照ICU失禁患者的护理常规进行护理，包括：用温水清洗后擦干皮肤，尽量将局部皮肤保持干燥；护士根据个人经验判断是否使用失禁管理用具、皮肤护理用具等；皮肤有感染者加用抗真菌或抗感染软膏治疗。观察组根据IAD防控标准化管理流程图对患者进行护理，具体内容如下。

1.2.1 IAD防控标准化管理流程的制订：(1)临床质控及访谈调查分析。在制订防控标准化流程前，对科室过去1年的IAD质控管理资料进行分析，并对ICU护理人员进行访谈调查，总结危重症患者IAD临床防控管理中存在的问题。① 护士对IAD的重视度低。护士对IAD特别是轻度IAD(即患者皮肤没有破损时)的重视度较低，认为IAD不属于压疮，质控考核较少而不重视。② 缺乏标准化管控流程。相比于压疮的管理，目前对IAD的防治尚缺乏标准化或流程化的管控制度，不同护士采取的措施参差不齐，效果差强人意。③ 护士对IAD的认识程度差异较大。根据临床质控反馈和定期调查结果，高年资(工作时间≥10年)护士对IAD相关知识掌握较好，IAD防控措施执行较好。而部分护士[主要以低年资(工作时间≤5年)护士和新入职护士为主]对IAD防控相关知识掌握较少。④ 护士对IAD管控的思考不够。部分临床护士认为某些患者IAD的发生主要是由于某些医疗行为(如重症胰腺炎患者灌肠、抗生素的长期使用、肠内营养制剂的使用)造成，护士无法干预，从而没有思考如何对该类患者进行IAD防控。(2)IAD防控标准化管理流程的内容。以2015年全球IAD专家小组制定的《失禁性皮炎：推进预防工作》[7]最佳实践原则中推荐的IAD流程化防控管理方法为基础，结合科室的现实需求和前期质控分析结果，组成一个由2名国际伤口治疗师、2名伤口专科护士和1名护理管理者组成的IAD团队，共同制订危重患者IAD防控标准化管理流程，其主要内容包括：① 风险评估。患者入ICU后在2 h内由责任护士首先评估患者有无失禁，如果无失禁则进行常规护理措施；若有失禁，则需评估失禁的原因、失禁类型、频率及其他风险因素。② 皮肤检查和分析。根据流程图检查患者14个部位的皮肤有无IAD，并注意与类似伤口进行鉴别，若责任护士无法准确鉴别，则请伤口专项组长(IAD团队中的伤口治疗师)进行指导。对皮肤评估和检查后，将患者分为目前暂时无IAD但有风险的患者(患者失禁但皮肤无发红且完好)、IAD患者两大类，IAD患者根据其严重程度分为轻度(皮肤发红但完好)和中重度(皮肤发红且存在皮肤损坏，可伴皮肤感染)2个类别，根据14个部位对IAD的情况进行描述和记录。③ 分类处置。对无IAD但有风险的患者及IAD患者分别实施IAD的预防流程和IAD的处理流程，包括评估失禁原因及处理措施、控制和处理失禁、结构化的皮肤保护方案、实施压疮预防计划、患者/家属健康宣教5个步骤，另外对于有IAD的患者还需上报伤口专项组长并如实记录。具体措施有：与医疗组共同分析患者失禁的原因，沟通是否可以停止使用促进排泄的药物，以及不恰当的肠内营养；同时使用益生菌调节肠道菌群、调节抗生素使用等缓解失禁。做好大小便失禁患者的护理，对小便失禁的患者可选用一次性尿套、尿不湿、接尿器等，必要时安置尿管；对大便失禁者可选用造口袋、卫生棉条、大便管理套件、安置肛管等措施；局部皮肤保持清洁干燥，失禁后及时清洗，尽可能遵循“清洁-润肤-保护”的原则维护皮肤屏障功能，即采用温水清洗污染的皮肤后，用无纺布轻拍干净，根据患者需求选用紫草油、赛肤润、皮肤保护膜等涂抹或喷涂防护。若患者病情允许，可尽量将有风险或受损皮肤暴露于空气中，保持干燥。对于中重度IAD患者，若为散在多发皮肤破损，则采用造口粉+皮肤保护膜的组合方式进行处置；若为局限性集中皮肤破损，则可选用超薄型水胶体/超薄型泡沫进行处置，但在使用该类型敷料时，伤口周围完整皮肤须先喷洒皮肤保护膜形成防护层后再粘贴敷料，去除敷料时要轻柔，避免出现皮肤机械性损伤，但皮肤有脱皮样改变者则不宜使用黏性敷料。对部分合并真菌感染等皮肤感染的患者，需取患处皮肤微生物样本进行细菌培养，根据药敏结果选择合适的治疗方案(如局部使用的抗真菌乳膏、外用抗生素、消炎产品等)；同时需注意患者是否存在真菌性阴道炎、鹅口疮等可能导致反复真菌感染的其他相关疾病。④ 追踪和反馈调整。定期(每班)对失禁患者的皮肤情况、IAD发生发展情况、IAD处置效果等进行追踪，若采取相应护理方案3～5 d后，患者情况无改善，则需请伤口专项组长(伤口治疗师)指导，重新评估该患者失禁的原因、前期方案中存在的问题等，及时调整处置方案。观察组在正式实施该管理流程前，IAD团队先对护士进行1个月的集中培训，培训IAD标准化管理流程中各个细节防控点及具体措施，并根据反馈对流程进行改善，尽量使标准化流程更符合实际。

1.3 评价指标 观察两组患者IAD的发生率、IAD严重程度，以及护士护理过程中IAD防控措施的执行率和执行有效率。IAD发生率=发生IAD例数/收治失禁患者总数×100%；IAD某一程度的发生率=该程度IAD例数/收治失禁患者总数×100%。IAD防控措施的执行率=采取防控措施的病例人次/被核查患者总人次×100%，执行正确率=正确合适措施的执行人次/采取防控措施的病例人次×100%，两组的相关数据均由科室伤口专项小组每周定时或不定时进行临床核查后统计，措施是否正确合适由伤口专项管理小组中的2名伤口治疗师共同判断。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 IAD发生情况分析 对照组有149例(36.43%，149/409)患者发生IAD，其中轻度IAD 105例(25.67%,105/409)，中重度IAD 44例(10.76%，44/409)；观察组有103例(23.90%,103/431)发生IAD，其中轻度IAD 80例(18.56%,80/431)，中重度IAD 23例(5.34%,23/431)。观察组IAD发生率低于对照组(χ2=15.695，P<0.001)，IAD严重程度轻于对照组(z=-2.180，P=0.029)。

2.2 IAD防控措施执行情况分析 对照组抽查800例次护士执行IAD防控措施的情况，其中执行率为72.50%(580/800)，执行正确率为50.17%(291/580)。观察组抽查800例次护士执行IAD防控措施的情况，其中执行率为86.5%(692/800)，执行正确率为78.47%(543/692)。观察组IAD防控措施执行率(χ2=48.106，P<0.001)及执行正确率(χ2=111.899，P<0.001)均高于对照组。

3 讨 论

自2005年美国专家共识会议提出 IAD的概念及发布IAD评估、识别、预防及治疗的白皮书后[8]，IAD在国际伤口、造口和失禁领域得到了广泛关注。IAD是危重症患者最常见的皮肤损伤， IAD 的发生不仅导致患者疼痛和不适，还增加患者发生压疮、导尿管相关尿路感染等并发症的风险，导致患者住院时间延长、住院费用增加，甚至引起医疗纠纷[8-9]。因此，在ICU中对IAD进行高效防控管理极为重要。本研究在培训前ICU护士对IAD的认识程度较低[10]，随着对IAD重视程度的加深和经过培训后，ICU护士对IAD的认识有一定程度的提高。但目前对IAD的防控仍缺乏同质化、标准化、高效、简洁的管理流程。有研究表明，符合各医院临床实际情况的标准化IAD管理方案对IAD的防控有积极作用，能够降低IAD的发生率[11-12]。本研究根据科室实际需求和临床可获得的用具材料，构建危重患者IAD防控的标准化管理流程，该管理流程包括对患者的评估、分析、处置、反馈4个过程，涵盖了患者入院后每个环节的护理措施，规范了评估的时机和范围、案例分析的思路和要点、处置的分类和具体可选实施的方案，同时根据管理过程的信息反馈，及时调整方案。本研究结果显示，观察组IAD的发病率低于对照组，且IAD的严重程度轻于对照组(均P<0.05)，与相关研究结果相似[11-12]，提示IAD标准化防控管理流程能够有效降低危重症患者IAD的发生率，减轻IAD严重程度。由于IAD患者的皮肤很容易继发压力性损伤，且IAD的严重程度越高，压力性损伤的发生风险越高[13]，因此，标准化的IAD防控流程在有效防控IAD的同时也使得压力性损伤发生的风险降低。

本研究所制订的IAD标准化防控管理流程符合临床思维，步骤清晰，措施具体，不同层级的护士均可按照流程执行并完成相应的处理措施，可有效提高护士特别是低年资或IAD管理经验不足的护士对危重患者皮肤管理的执行力[13]。本研究结果显示，观察组护士在护理过程中IAD防控措施执行率及执行正确率均高于对照组(均P<0.05)，这提示标准化的IAD防控流程不仅能够让护士有效地遵从要求而采取相应措施做好IAD防控，而且还可以提升护士采取措施的正确性和有效性，这对临床质量管理控制具有重要意义。

综上所述，IAD标准化防控管理流程能够可以提升护士采取措施的正确性和有效性，从而有效降低危重症患者IAD的发生率，减轻IAD严重程度。但ICU患者病情复杂，IAD的管理可能会受到病情或医疗措施的影响，导致IAD的预防不能完全达到预想的要求，临床工作需不断根据患者情况调整防控方案，以达到最佳的防治效果。此外，IAD防控标准化管理流程图比较简洁，因此需要定期对临床护士进行培训，以促进其对防控标准化管理流程中各关键要点的理解，从而不断提高防控效果。