广西危重型新型冠状病毒感染的肺炎患者体外膜氧合临床救治与转运的经验及建议▲

2020-03-03王晓源刘永春温汉春张剑锋卢俊宇

广西医学 2020年4期

覃涛王晓源刘永春温汉春张剑锋卢俊宇

(1 广西医科大学第二附属医院重症医学科，南宁市 530007，电子邮箱：qintao@gxmu.edu.cn；2 广西柳州市人民医院重症医学科，柳州市 545000；3 广西南宁市第一人民医院胸外科，南宁市 530000；4 广西医科大学第一附属医院重症医学科，南宁市 530022；5 广西医科大学第二附属医院急诊科，南宁市 530007)

自2019年12月湖北省武汉市爆发新型冠状病毒感染的肺炎(COVID-19)疫情以来，疫情迅速在全国蔓延，严重威胁民众健康及生命安全。广西壮族自治区为应对疫情，于2020年1月24日启动了重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应[1-2]。截至2020年2月17日，广西累计报告确诊病例242例，其中重症病例3例，危重病例7例，累计死亡病例2例[3]。疫情防控形势依然十分严峻，保证患者的治疗效果仍是重中之重。国家卫生健康委员会制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第五版)，提出对于常规治疗无效的危重型患者，可采用体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为挽救性治疗[4]。本团队已完成2例危重型COVID-19患者的ECMO临床救治以及1例ECMO患者的长距离转运。现就危重型COVID-19患者的ECMO临床救治与转运经验进行总结，并提出相关建议，以期提高本地区危重型COVID-19患者救治成功率。

1 ECMO适应证

本推荐针对当前时期广西危重型COVID-19患者而制定，故其适用对象应满足以下条件：经自治区疫情防控专家组确诊为COVID-19危重型，或者根据国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第五版)[4]建议分型为危重型且对常规治疗无效患者。

2 ECMO禁忌证

当患者合并以下情况时，则不适宜行ECMO支持：(1)合并大面积脑梗死、脑出血；(2)存在抗凝的禁忌证；(3)严重多器官功能衰竭；(4)出现腹腔筋膜室综合征；(5)恶性肿瘤晚期；(6)存在周围大血管解剖畸形或者病变，无法建立ECMO血管通路[6-8]。

3 ECMO启动时机

COVID-19导致的急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)与其他病因引起的ARDS有所不同，具有更快的病程进展[5]，故应将启动ECMO支持的时机与其他情况进行区分。COVID-19导致的ARDS在小潮气量肺保护性通气、肺复张及俯卧位等治疗无效后，满足以下条件之一即可考虑启动ECMO：(1)动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧分数(fraction of inspiration O2，FiO2)<50 mmHg；(2)PaO2/FiO2<80 mmHg超过6 h；(3) 动脉pH值<7.20超过6 h；(4) 出现血流动力学不稳定(无血管活性药物支持时有创收缩压<90 mmHg或较基础值下降>40 mmHg)伴动脉血乳酸水平≥3.0 mmol/L且进行性升高超过3 h；(5) 合并心源性休克或者心脏骤停[6-7]。其他情况如48 h内肺部CT检查提示病灶增加≥50%且有创性肺保护策略通气PaO2/FiO2<120 mmHg，也可考虑启动ECMO支持。

4 ECMO模式选择及置管注意事项

目前，ECMO应用主要有静脉-静脉(veno-venous,VV)和静脉-动脉(veno-arterial,VA)两种模式，其中VV-ECMO适用于单纯呼吸衰竭的患者，VA-ECMO则适用于呼吸衰竭合并血流动力学不稳定的患者[6]。对于COVID-19危重型患者，除外容量不足情况外，血流动力学不稳定还可由心源性休克、氧供不足导致的酸碱失衡或两者共同引起，因此是否选择VA模式需甄别上述原因。若血流动力学稳定，直接选择VV模式；若考虑血流动力学不稳定主要由心源性休克或心源性休克合并酸碱失衡引起，应选择VA或静脉-动脉-静脉(veno-arterio-venous,VAV)模式；若考虑血流动力学不稳定主要由氧供不足导致的酸碱失衡引起，即使在大剂量血管活性药物支持下，及时改善氧供可逆转酸碱失衡的状态而稳定血流动力学，仍可考虑VV模式[6]。

ECMO插管前，应采用超声评估血管条件，以减少插管并发症；建立ECMO后，应进行床边超声或X线检查确认置管位置合适后再妥善固定[6-7]。VV-ECMO通常使用右侧股静脉和右侧颈内静脉血管作为通路；股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌注通路，插管尖端分别放在上、下腔静脉与右心房交接的位置[6]。VA-ECMO常使用右侧股静脉和右侧股动脉血管作为通路，当股动静脉置管VA-ECMO氧合血无法供应机体上半身而出现上半身缺氧时，可在右侧颈内静脉加置一根灌注管形成VAV-ECMO模式，改善上半身缺氧状况；但此时应分别监测这两部分灌注管路的流量，以达到心肺同时支持的目的[6]。

5 监测与管理

ECMO的监测和管理的内容主要包括患者器官与功能相关指标的监测及仪器设备的管理。其中，患者器官与功能相关监测指标包括氧供与氧耗、血流动力学、抗凝与出血、电解质与动脉血气、镇静镇痛等；仪器设备的管理主要包括ECMO系统、呼吸机等。

5.1 患者器官与功能相关指标的监测目标

5.1.1 氧供与氧耗：调整ECMO流量，使氧供与氧耗比>2 ∶1,中心静脉血氧饱度>70%,动脉血乳酸水平<3.0 mmol/L[9]。

5.1.2 血流动力学：静脉泵入去甲肾上腺素≤0.1 μg/(kg·min)、多巴胺≤10.0 μg/(kg·min)，维持平均动脉压在60～80 mmHg，无慢性肾功能不全时持续有尿量。

5.1.3 抗凝与出血：激活全血凝固时间维持在180～200 s，活化部分凝血活酶时间维持在50～70 s，血红蛋白≥100 g/L，血小板计数≥80×109/L，血浆纤维蛋白原>2.0～4.0 g/L,抗凝血酶原Ⅲ>80%,D-二聚体无进行性升高[10]。

5.1.4 电解质与血气：血K+4.0～5.5 mmol/L，血Ca2+1.2～1.5 mmol/L，动脉血气分析pH值7.30～7.50，PaO2>100 mmHg，剩余碱(0±4.5)mmol/L。

5.1.5 镇静镇痛：ECMO初期(即氧供氧耗调整期)可加深镇静镇痛以减少机体氧耗；ECMO后期可适当减轻镇静甚至清醒，以利于患者管理以及减少并发症。

5.1.6 容量目标：ARDS或心源性休克时，患者均可能处于容量过负荷，可采取每日负平衡策略直至患者体重降到“干”的程度(发病前的体重)，必要时给予人血白蛋白以减少组织间隙的水分。

5.2 仪器设备管理相关参数指标推荐

5.2.1 ECMO：VV-ECMO氧浓度100%，气流量2.0～4.0 L/min，血流量 2.5～5.0 L/min；VA-ECMO氧浓度60%～80%，气流量1.0～3.0 L/min，血流量2.0～3.0 L/min。

5.2.2 呼吸机：选择辅助/控制通气(A/C)模式，控制方式选择PS，呼吸频率(f)6～10次/min，平台压(plateau pressure，Pplat)10～12 cmH2O，吸气时间(inspiratory time，Ti)1.0～1.5 s，流速触发(V-Trig)2.5～3.0 L/min，呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP) 10～15 cmH2O。

5.3 特殊护理有研究表明，俯卧位治疗可降低严重ARDS患者的病死率[11]，因此建议具备开展俯卧位治疗条件时，无禁忌证(血流动力学不稳定，胸部外伤等)的患者可行俯卧位治疗(16 h/d)。俯卧位时根据患者配合程度调整镇痛镇静程度，必要时可给予肌松剂以确保治疗按计划进行，同时预防ECMO管路脱落、折叠、受压等情况发生。

5.4 膜肺更换当出现以下情况而又未达撤除条件时，应及时更换膜肺[7]：(1)膜氧合效率下降(膜后血气氧分压<200 mmHg)；(2)膜后出现明显血栓；(3)膜肺出现血浆渗漏[8]。

5.5 ECMO撤除指征

5.5.1 VV-ECMO患者肺功能恢复：肺部影像学较前明显改善；停止ECMO供氧≥6 h，低条件机械通气(FiO2<0.5，Pplat<30 cmH2O，PEEP<8 cmH2O)时患者血动力学平稳，中心静脉血氧饱和度无明显变化，组织器官无缺氧表现，自身肺脏能够满足氧供，即可撤机[8]。

5.5.2 VA-ECMO患者心脏功能恢复：低剂量血管活性药物[去甲肾上腺素≤0.05 μg/(kg·min)，多巴胺<10.0 μg/(kg·min)]即可维持循环稳定，自身脉压≥20 mmHg，则提示心脏功能恢复。心脏功能有所恢复时，可尝试逐渐减低ECMO流量至1.5 L/min，观察患者全身情况和评估心脏功能；在可接受剂量的正性肌力药物帮助下，床旁超声心动检查提示左心室射血分数>20%～25%，左、右心室心肌活动协调一致，右心室功能好，血动力学平稳，中心静脉血氧饱和度无明显变化，外周组织和器官无灌不良表现，自身心脏能够足全身血循环和氧代谢，即可撤机[8]。

5.6 ECMO终止指征当出现以下情况时，应及时终止ECMO治疗[7]：(1)不可逆的脑损伤；(2)其他重要器官功能严重衰竭；(3)顽固性出血；(4)肺部出现不可逆损伤；(5)不可控制的感染[8]。

6 ECMO患者转运经验及注意事项

由于COVID-19患者的传染性极强，其转运过程应有别于其他ECMO患者[12-13]。

6.1 转运前准备医护共同评估患者外出的必要性、风险，做好应急准备；根据当地病房及医院布局，预先安排好转运专用电梯、路线，提前疏散路线中的人群以免交叉感染；提前吸痰，头部盖护理垫；根据路线预估时间长短准备足够罐装氧气(至少2瓶，分别给ECMO和呼吸机供氧，条件允许可多备一罐氧气)，备足患者所需的血管活性药物、镇静、镇痛药物以及抢救药物，其余非必须药物应在转运前停止使用。

6.2 转运过程实施三级防护，除转运人员外尽可能减少其他人员同行，路途中做好患者气道防护，可用一次性医用外科口罩及护理垫遮蔽患者鼻腔等其他开放性气道，降低向外界空气传播的风险；注意给患者保暖，避免患者在转运过程中因低体温出现病情恶化，外出检查不带水箱；应由熟练具备ECMO管理经验医护各1名以及当地医护2名进行转运，其间密切监测患者心率、血压、脉氧饱和度及ECMO流量变化；CT检查完毕后，CT室应按防护标准对环境进行消杀管理。

6.3 长途转运转运前应确认接收单位已做好充分接收准备，确认具体联系人及联系方式；须由负压救护车进行转运；建议由有丰富转运经验的ECMO团队完成[11-12]，车内至少由ECMO团队的1名医师和1名护士陪同；转运前ECMO团队根据救护车内空间大小，提前设计好患者、ECMO仪器及呼吸机、输液泵等物品的放置顺序和位置；将患者及仪器在救护车内安置好后，再次检查物品以免遗留在病房内；长途转运过程中注意为患者保暖，必要时可将水箱温度上调至38℃，避免患者在转运过程中因低体温出现病情恶化；车内密闭，如需吸痰操作，吸痰器内提前预置含2 000 mg/L有效氯的消毒剂，做好个人防护及患者保暖。患者交接完毕后，将转运监护设备等接触物品置于隔离处置间，按转运设备消毒流程进行处理[13-14]。

7 其他注意事项

7.1 患者评估与准备为减少不必要人员的暴露风险，可先由3名及以上广西新型冠状病毒感染肺炎防治专家组成员根据患者病情、实验室及影像学检查结果初步判断ECMO适用指征；初步评估适用后，由先ECMO团队主要负责人穿着防护服进入患者病房评估，其他人员在隔离病房外再次检查核对器械；待ECMO团队主要负责人确认上机后其他人员再穿着装防护服携带器械进入病房实施手术。

7.2 知情同意书签字由于广西常出现家庭聚集COVID-19病例，若需要行ECMO的患者的家属均处于隔离观察状态时，可通过视频与家属谈话沟通、录像并获得授权，签字暂由患者所在医院的授权人执行；签字后对同意书进行拍照并将其存入病历。

7.3 手术环境准备手术实施首选在负压手术间进行，如无条件，应选择尽量宽敞的环境，移除其他物品(如生活用品)以便腾出更大空间，建议将监护、输液等尽量移至操作区域对侧以免影响操作；患者操作区域下垫一次性单护理垫等，预防操作中血浸湿后污染床单位。

7.4 操作配合严格按照医院感染管理要求进行无菌操作，建立最大无菌屏障，无菌铺单须完全覆盖患者及床单；术中采用无接触传递利器器械，避免职业暴露；由于操作者戴多层手套，应备足方纱、棉垫等物品擦拭以保证操作者双手摩擦力；术中及时回收血垫，术者穿刺及连接管路时周围放置足量棉垫，避免血液、冲洗液等流到操作台外造成环境污染。

7.5 术后器械消毒原地擦拭器械上血迹后用75%乙醇或2 000 mg/L有效氧的消毒剂浸泡消毒30 min以上，用流动水冲洗残留消毒剂后放入清洁密闭容器，封闭转送至医疗机构消毒供应中心进一步处理。

7.6 职业暴露为患者实施ECMO手术与护理的医务人员均存在较大的职业暴露风险，一旦出现职业暴露或可疑的职业暴露，均应立即汇报主管负责人并及时进行隔离观察。