肿瘤患者行深静脉置管后并发症的预防及护理体会

张静 罗承慧

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

深静脉置管在恶性肿瘤患者监护中是常用的操作方法，主要为了防止化疗药外渗引起肌肉组织坏死，降低患者反复穿刺的痛苦，从患者的静脉中插入中心静脉导管（CVC）、外周中心静脉导管（PICC）、输液港（PORT）等，形成快速输液、特殊药物治疗（化疗、高渗透压、高浓度）、胃肠外营养等方面的静脉通道。但因留置时间过长等原因可能会产生严重的并发症，威胁患者生命安全。本研究通过回顾性分析我科过去一年骨肿瘤患者的资料，分析置管后并发症的产生原因及护理经验与体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究资料来自我科2019 年1 月至2019 年12 月481 例骨肿瘤治疗期患者。其中男性255例，女性226 例，年龄在6～82 岁之间，平均年龄47 岁，CVC 置管周期为3~7d，PICC 置管周期为7~180d。

1.2 方法 肿瘤患者常用的置管方式有CVC 置管和PICC 置管。在深静脉置管护理的整个过程中，严格无菌操作。置管前须向患者及家属讲解深静脉置管的注意事项，与患者交流沟通，使患者能正视治疗方案，积极配合。置管后，密切观察患者穿刺点有无热痛、渗血、渗液等症状，输液时正确冲封管，每次输液之前用10mL注射器抽取导管回血（回血不能抽过正压接头内），用20mL 注射器脉冲式冲管，并回抽见血后方可输液。抽回血时见小血栓不能推入，有堵塞现象时可用肝素钠和尿激酶溶栓。更换贴膜时，用酒精棉片按顺时针-逆时针-顺时针旋转摩擦消毒接口大于15s，穿刺点消毒范围不小于20cm，无菌敷料至少7d 更换一次，为了不引起管道感染，输液器应24h 更换一次。根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素对深静脉导管穿刺部位进行评估，确定拔管时间。拔管时需提前确认导管的型号、材料及插入长度。为了预防发生空气栓塞，指压法按压穿刺点，拔管后检查导管的完整性，并用无菌敷料覆盖穿刺点不少于24h。

1.3 观察指标 置管成功率=（置管成功人数/总置管人数）×100%。

2 结果

481 例深静脉置管的肿瘤患者，一次性置管成功470 例，置管成功率为98.13%。至化疗结束，导管相关性感染3 例，导管堵塞2 例，导管滑脱1 例，静脉炎3例，并发症发生率为1.87%，经过对患者的精心护理及对导管进行系统质量管理，所有并发症均已治愈。

3 讨论

3.1 导管相关性感染（CRI） 中心静脉导管相关性感染是指导管的全身或局部感染或移生的统称［1］。引起患者感染的主要原因：①长期化疗，身体免疫力下降；②皮肤或导管接头未彻底消毒，细菌移行至皮下导管；③置管期间护理操作不达标。应对CRI 重在预防，护理时严格无菌操作，定期更换穿刺点敷料，密切观察置管穿刺点，若发现导管周围有脓性分泌物等症状时应立即拔管，遵医嘱使用抗生素，并指导患者食用高蛋白、高维生素食物，必要时给予肠外营养。

3.2 空气栓塞 空气栓塞在深静脉置管中极其罕见，但对置管的患者来说可能是灾难性的并发症，死亡率约为50%［2］。形成空气栓塞的主要原因：①导管接头脱落；②导管内空气未排尽；③液体输完未及时拔（封）管；④拔管时未指导患者屏气，患者在吸气的同时，空气经导管口快速进入，继而导致空气栓塞的发生。预防及护理方法：护理人员应加强巡视，及时更换液体。若

患者出现呼吸困难、头晕、大汗、低血压等症状时，应及时判断患者是否出现空气栓塞。若出现空气栓塞应立即检查导管及连接点有无脱落、分离或裂缝，气体是否充分排净，置患者于左侧卧位或垂头仰卧位，高流量吸氧等抢救措施。

3.3 导管堵塞 导管堵塞在深静脉置管并发症中发生率最高，而且留置时间越久，其发生率越高。发生的主要原因：①血栓性堵塞。在导管长时间留置时，由于封管不正确、血凝块堵塞等，会导致形成血栓与栓塞；②非血栓性堵塞。冲洗导管不彻底或患者在输入静脉高营养物质时，粘于管腔内壁的部分物质致使导管堵塞。预防导管堵塞关键在于：正确冲封管，注意药物配伍禁忌，尽量减少导致胸腔压力增加的活动，并及时更换敷料。若出现导管堵塞，不能强行冲封管，遵医嘱使用抗凝药物或溶栓药物。

3.4 导管滑脱 常见的导管滑脱是由于：①导管固定不稳妥，连接处不紧密；②患者难忍不适，不配合；③病人情绪不稳定，动作过大无约束；④患者因长期卧床，反复翻身牵拉管道等原因。为了防止导管滑脱，护理人员应加强巡视和护理，注意观察导管是否移位、扭曲、打折等，若发现导管滑脱，应立即拔出导管，用无菌纱布按压穿刺点，绝对禁止回送导管。

3.5 静脉炎 静脉炎是由于血管内壁受到不同因素的刺激，使血管壁发炎，静脉局部疼痛、红肿、水肿，重者局部静脉条索状，甚至出现硬结的炎性改变［3］。其在深静脉置管中也是最常见的并发症之一，发生率约为3.1%~24%［4］。临床上静脉炎的种类很多，常见静脉炎及其产生原因：①导管材料或型号选取不合适，穿刺部位或血管选择不当等因素会引起机械性静脉炎；②消毒液未干、输注速度过快或输注液中的颗粒物质过大等因素会引起化学性静脉炎；③手卫生执行差或未执行、穿刺局部消毒不规范或效果差、导管或穿刺点污染等因素会造成细菌性静脉炎；④患者血管内膜破损、凝血功能异常或机体防御反应等因素会引起血栓性静脉炎。临床上患者若出现静脉炎时，要立即停止输液，评估导管功能及引起静脉炎的潜在原因，依据静脉炎的分级标准，将其严重程度及潜在原因告知医生，严格遵医嘱予以处理，并观察处理后静脉炎的改善情况，在病历中记录静脉炎症状、程度、原因及处理方法。

3.6 胸腔积液 胸腔积液是以胸膜腔内病理性液体积聚为特征的一种常见临床症候［5］。造成胸腔积液的主要原因：①置管时将导管送入胸腔；②患者头颈部频繁转动，引起导管移位，穿刺静脉壁同时穿破胸膜。为了预防胸腔积液的发生，置管后需进行放射科X 线定位。若患者的中心静脉压测量为负压或患者随输液呼吸困难加重，出现胸水时，应立即停止输液，为患者吸氧，并开放新的静脉通路。

深静脉置管在长期输注特殊药物治疗（化疗、高渗透压、高浓度）肿瘤患者的治疗中发挥了重要作用。由于肿瘤患者治疗周期长，深静脉置管不仅保护了患者的静脉通路，降低了患者反复穿刺带来的感染风险与并发症的发生指数，而且提高了患者的治疗效果与生活质量。当然，深静脉置管也对护理工作提出了更严格的标准。制定优质的护理计划，提高护理人员的操作技巧、护理质量，有效降低和预防置管后的风险指数，对提升患者治疗效果具有重大的现实意义。