胎儿心室内强回声斑在染色体检测中的应用研究

李晓兰，金 沛，赵金财

胎儿心室内强回声斑(EIF)的超声表现主要为心室内呈斑状、条索样强回声，与周围肋骨回声相似，无声影。可出现在左心室、右心室，也可以双室同时存在，但仍以左心室乳头肌常见[1]。有研究表明EIF作为产前超声筛查当中出现的软指标与胎儿染色体异常密切相关[2]。胎儿染色体异常是指染色体数目或结构出现异常，可导致胎儿发育异常、先天性畸形、死胎等不良结局，因此借助产前超声软指标来提示染色体异常将有助于降低出生缺陷的发生[3]。本研究旨在探讨近年来我院诊断孤立性EIF及合并其他超声软指标的EIF，早中孕期胎儿染色体异常的相关性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年1月-2019年12月在医院行产前常规超声筛查的4500例单胎孕妇的超声图像行回顾性分析，入选病例为孕18～28周，平均(21.5±2.6)周，孕妇年龄19～35岁，平均(27.9±3.9)岁。纳入标准：产前超声筛查发现EIF的胎儿，伴有或没有其他超声异常；并建议这部分孕妇行遗传学检查，随访追踪其检查结果。排除标准：排除资料不全的病例及胎儿患有复杂心内、心外畸形；排除患有妊娠期糖尿病、高龄妊娠、不良妊娠史的这部分孕妇。依据纳入排除标准，最终纳入左心室EIF的胎儿300例，随访到行遗传学检查的135例；右心室EIF胎儿36例，随访到行遗传学检查的4例；双室EIF胎儿9例，随访到行遗传学检查的4例。以上随访到行遗传学检查的胎儿按照是否合并其他超声异常，分为孤立性EIF组和非孤立性EIF组，这2组病例根据EIF出现的部位不同，再将每组病例分为左心室EIF、右心室EIF、双室EIF亚组。孤立性EIF组共86例，其左心室EIF亚组82例，右心室EIF亚组3例，双室EIF亚组1例；非孤立性EIF组共57例，其左心室EIF亚组53例，右心室EIF亚组1例，双室EIF亚组3例。

1.2 方法

1.2.1 超声筛查：采用飞利浦EPIQ5超声诊断仪(选用突阵探头，频率为3～5 MHz)，由具备产筛资质的超声诊断医师依据胎儿产前超声检查规范指南进行常规超声筛查[4]：包括测量胎儿生长发育的各项指标，观察胎盘成熟度及羊水量。按照胎儿心脏标准筛查切面观察心脏结构发育情况，在胎儿四腔心切面观察并记录胎儿心室内EIF的位置。

1.2.2 遗传学检查：①标本采集：超声引导下行羊膜腔穿刺术，提取羊水标本；引产胎儿可取皮肤组织、脐带组织标本。②遗传学检查方法：细胞遗传学核型分析是将采集到的标本进行细胞培养、染色体制备及G显带核型分析，并按照人类细胞遗传学国际命名体制描述核型。染色体微阵列分析(CMA)是一种高分辨率分子遗传学技术，对提取到的细胞基因组DNA进行芯片检测与分析。对超声诊断结果为EIF合并或不合并其他超声软指标的孕妇秉承患者自愿原则建议其行染色体核型分析或CMA分析，行上述检查的孕妇随访其染色体检查结果。

1.3 随访：进行常规产前超声筛查的这部分孕妇均签署知情同意书，依据胎儿医学伦理原则，对超声诊断结果为EIF合并或不合并其他超声软指标的孕妇告知胎儿现阶段诊断结果及疾病发展倾向，资料完整者纳取入组。

1.4 统计学方法：采用SPSS 25.0统计软件，计数资料以(%)表示，并进行χ2检验，多个组计数资料的比较需校正检验水准，α’=α/k(k-1)/2，其中k是组数，当k为3时，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孤立性EIF组和非孤立性EIF组胎儿的超声影像学结果：EIF胎儿总共为345例，符合入组要求者共纳入143例胎儿，其中孤立性EIF组86例，非孤立性EIF组57例，孤立性EIF组内左心室EIF者82例，右心室EIF者3例，双室EIF者1例；非孤立性EIF组内左心室EIF者53例，右心室EIF者1例，双室EIF者3例，非孤立性EIF组合并其他超声异常主要为：鼻骨发育不良、NT增厚、NF增厚、侧脑室增宽、脉络丛囊肿、 部分肠管回声增强、室间隔缺损、单脐动脉、单侧肾脏发育不良、肾盂分离、羊水多。

2.2 染色体检测结果：2组胎儿共行染色体检测者143例，染色体检测结果异常者12例，占异常率9.16%。其中21-三体综合征构成比最高为4.20%(6/143)、染色体异常携带者构成比为2.80%(4/143)、染色体拷贝数变异构成比为1.40%(2/143)、染色体结果无异常者构成比91.61%(131/143)。

2.3 2组胎儿染色体检测结果比较：孤立性EIF组共86例，染色体异常者8例，非孤立性EIF组57例，染色体异常者4例，2组胎儿染色体异常结果比较差异无统计学意义(χ2=0.23，P>0.05)。孤立性EIF组内左心室EIF染色体异常者8例，非孤立性EIF组内左心室EIF染色体异常者3例，双室EIF染色体异常者1例，这3个亚组染色体异常结果比较差异无统计学意义(χ2=3.03，P>0.05)，见表1。

表1 各亚组胎儿染色体异常率的比较[n(%)]

2.4 孤立性EIF组合并染色体异常结果：孤立性EIF组染色体异常者共计8例，均来自左心室EIF亚组； 21-三体综合征4例，染色体异常携带4例。

2.5 非孤立性EIF组胎儿合并其他超声异常及对应染色体结果：非孤立性EIF组中染色体结果异常4例，其中21-三体2例，染色体拷贝数变异2例。合并至少2项软指标数量最多为13例，其中1例为Wolf-Hirschhorn微缺失综合征(46，XN arr[hg19] 4p16.3q13.1(68，345-64，484，901)*3)，超声表现为：左心室EIF、室间隔缺损、双足内翻、部分肠管回声增强；合并脉络丛囊肿数量次之为12例，但是未发现染色体结果异常；合并室间隔缺损8例，未发现染色体结果异常；合并肾脏发育不良或集合系统分离5例，其中1例为1q21微缺失综合症(46，XNarr[hg19]1q21.1q21.2 (145，382，123 -147，933，973)*3)，超声表现为：左心室EIF合并左侧多囊性发育不良肾；合并鼻骨缺失或发育不良2例，超声表现分别为：左心室EIF合并鼻骨发育不良，左、右心室EIF合并鼻骨缺失，染色体结果均为21-三体(47，XN，+21)。合并其他软指标等异常17例，均未见染色体异常，见表2。

表2 非孤立性EIF组胎儿合并其他超声异常发生率[n(%)]

3 讨论

EIF是胎儿心室内的强回声，类似周围的肋骨回声。EIF通常出现在心室腱索或乳头肌内，直径为1～6 mm，随着心动周期进行同步运动[5]。1987年Schechter首次描述了位于左心室的EIF，产前超声检出胎儿心室内强回声斑从此进入了人们的视线，该作者认为EIF的形成是腱索和乳头肌在胚胎发生发育过程中的正常变异，可能是因为腱索发育分化过程中未完全分离，也可能是因为乳头肌上钙盐等物质形成使得超声图像出现了强回声的表现。

近些年，随着产筛技术的整体提高，EIF的检出率逐年上升[6]。EIF作为超声软指标之一，它的临床意义受到了大量学者的关注[7]。有文献报道EIF的发生率在0.5%～20%之间，并且左心室EIF较右心室更为常见[6]，左心室EIF发生率为60%～90%。本研究的结果表明EIF胎儿的发生率为7.7%，这符合文献报道的结果；无论是孤立性EIF组还是非孤立性EIF组，其左心室EIF亚组的病例数远多于其他亚组，也与以往文献报道相同。这一现象的出现可能是因为左心室较右心室的腱索、乳头肌更粗大。

目前，国内外学者对胎儿EIF与染色体异常是否相关说法不一。Allan[8]早在1986年阐述EIF没有病理意义，其是一种正常超声表现。不少研究表明EIF与染色体异常无相关性，但也有一些研究认为EIF与胎儿染色体异常存在相关性。OHAMMED等学者认为，EIF的确与增加非整倍体胎儿的风险有关[9]。Lehman认为EIF与13-三体综合征相关。Smith-Bindman[10]等学者亦认为EIF与21-三体相关。本研究中出现的染色体非整倍体异常主要为21-三体，这是一种以智力发育迟缓为主要临床表现的遗传学发育异常，是一种先天性缺陷。该异常的出现是因为胚胎发育过程中，受精卵有丝分裂时21号染色体分离失败，使得胚胎细胞出现3条21号染色体，从而导致了该疾病的发生。目前，我国约有60万21-三体综合征的患者，由于该病尚无有效的治疗手段，给家庭和社会都带来了沉重的负担。产前超声及早发现的超声软指标结合染色体检查将有利于筛查这部分患儿。

然而，EIF在21-三体综合征筛查中的意义仍未得到明确的答案。2014年美国胎儿超声影像协会建议发现EIF的胎儿在进行系统超声心动图检查后，需行染色体非整倍体筛查。Bromley学者通过研究290例EIF胎儿并随访追踪其妊娠结果，证实了EIF与21-三体综合征胎儿具有相关性，但其阳性预测值并不高；而后，又有更多的学者认为孤立性EIF与染色体异常关系不大。Murphy[1]等学者表示，孤立性EIF没有实质的病理意义，与染色体异常相关性不大；刑敏[11]等学者也认为孤立性EIF胎儿伴随染色体异常的可能性较低。但是本研究结果表明孤立性EIF组与非孤立性EIF组比较染色体异常发生率的差异并无统计学意义；且孤立性EIF组检出21-三体4例，而非孤立性EIF组仅检出21-三体2例。说明并非EIF合并其他异常出现时才应该引起重视，但凡超声诊断EIF后均应该向孕妇说明合并21-三体综合征发生的可能性。且本研究还对出现染色体异常的亚组进行比较，发现染色体异常发生率也并无统计学差异。笔者认为可能是本研究的病例基数不够大，且位于右室和双室的EIF病例数较少，使得分布在不同部位EIF合并染色体异常的发生并无规律可言。非孤立性EIF组染色体异常的结果均是严重影响患儿预后的，检出21-三体的患儿除EIF外合并鼻骨的发育均异常，以往文献报道[12]，胎儿鼻骨发育异常与染色体非整倍体异常的发生高度相关。因此EIF合并鼻骨发育异常时需要提高产前诊断的敏锐性，同时EIF合并其他超声软指标异常时应当建议行细胞遗传学检查以免漏诊染色体非整倍体及染色体拷贝数变异。

综上所述，目前并没有更多的文献证实对于产前发现的所有EIF均应行染色体检查，因此仍然需要我们付出更多的努力、发现更多的病例来说明EIF与染色体异常的相关性。但是，本研究初步认为EIF确与21-三体的发生存在相关性，超声诊断EIF后需建议孕妇行染色体核型或CMA检查，以避免漏诊胎儿染色体异常。