PDCA 循环在住院医师规范化培训结业考核的应用探索

廖宗敏 ，刘建 ，谭利明 ，彭奕华

1.广东省韶关市粤北人民医院科教科，广东韶关 512026；2.广东省韶关市粤北人民医院妇科，广东韶关 512026

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生毕业后医学教育的重要组成部分,是培养合格医师的特殊阶段，也是医学生理论融入医疗实践，锻炼临床基本功的关键时期[1]。结业考核是检验住培医师学习情况、学习效果和能力水平是否合格的主要工具，对未来医疗行业良性发展具有长远影响。

结业考试通过率不仅综合体现医院住培管理的质量，也是公立医院绩效评价和提高住培医师对医院的满意度重要内容。

PDCA 循环是由美国质量管理专家戴明教授首先提出的一种质量管理工具,通过策划(Plan)、实施(Do)、检查（Check）和改进（Act）4 个环节，及时处理检查结果,肯定成功的经验进行标准化推广，将未解决问题放入下一个PDCA 循环中，持续循环改进，所以PDCA 又称为“戴明循环理论”[2-3]。我国住培管理事业迅速发展，但是整体上仍处于起步阶段，培训和评价模式需进一步完善[4-5]。近期，PDCA 的重要性在住培管理中开始被认识[2，6-7]，但在结业考核中的应用尚未见报道。 该院从2016 年2月—2018 年7 月将PDCA 质量管理工具运用到这三年参加结业考试的112 名住培医师中，在提高结业考试通过率，优化管理,促进住培医师培养质量中，取得了一定的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院2016—2018 年3 年期间参加结业考试的住培医师。 其中 2016 年 14 名，2017 年 38 名，2018 年 60 名。

1.2 方法

PDCA：通过策划、实施、检查、改进4 个环节对如何提高该院住培结业考试通过率进行改进，周而复始。

1.2.1 Plan（策划） 该院的2016 年住院医师结业通过率为71.43%， 结果不理想。 为提高住院医师结业通过率，保障医院住培医师质量，为社会输送合格的医疗人才，该院科教科采用头脑风暴法，从人、机、物、法、环共5 个方面,分析结业通过率低原因，形成鱼骨图，见图1。结业考试通过率不高的影响因素总体可概括为 “教”与“学”两个方面。“教”的方面既包括教师的素质、资质、带教的积极性及教学技巧、方法等，也包括教学的效果；“学”的方面也包括学生的素质、学习的积极性、学习方法及学习效果等。 通过鱼骨图分析，认为影响结业通过率主要因素为：①住培医师的认识和积极性不足；②带教教师的教学技巧有待提高；③科室教学活动不规范；④教师带教的积极性不高；⑤导师的作用未真正发挥。

图1 分析住培结业考核通过率较低的鱼骨图

1.2.2 Do（执行） 针对上述问题，采取以下措施：在提高住培医师自我学习及参加学习的积极性方面：①召开住培医师动员会议，强调结业考试的重要性，认识结业考试通过对医院及个人的影响，转变学习的理念,将"要我学"转变为"我要学"；②强调参加各项培训的纪律性，全院通报不良现象，奖优罚劣；③提高住培医师待遇，提高住培医师参与工作、学习的积极性；④实行奖学金制度；⑤强化对该院住院医师医师的约束机制。

提高专业基地培训质量方面：①提高各专业基地及教学科室主任的认识及带教积极性；②督促科室各项教学活动正常开展；③实行全院科教绩效考核：将教学活动的开展、结业考试通过率与科室年度考核成绩与绩效相挂钩，下发医院文件将每个科室的绩效8%用于住培教学管理。 将教学活动的开展情况上报到住培管理系统，科教科定期核查，不定时现场抽查。

加强培训质量的督导检查：①完善住培教学督导机制，每季度一次对各专业基地教学情况实施督导检查；②每季度一次对所有住培医师进行一次轮科理论考试，分析通报相关情况；③开展教学评价，听取各方意见并反馈。

除专业基地轮科安排的培训外，由科教科组织强化对公共基础知识（如法律法规）和技能操作的统一培训、学习和考核；在导师作用方面：充分发挥导师对住培医师的指导、督促作用，要求住培医师每月至少与导师沟通交流一次，并记录；将结业考试通过率与导师下一年招生资格相挂钩。

1.2.3 Check （检查） 各住培专业基地定期提交自评总结和下一阶段的计划，系统客观地针对本专业基地近期教学情况进行汇总和分析,形成教学报告并上交到科教科，从而有针对性地在下一个教学管理周期中加以改进和提升。

科教科针对各专业基地提交数据和住培管理系统导出数据进行统计分析，包括：①住培医师出科考试、季度考试及年度考试通过率；②住培医师学习到课率；③科室教学活动达标率；④360°评价结果等,分析情况并全院通报。分析的结果用以进一步指导和督导培训基地开展下一步的工作,整体对培训质量严格把控。

1.2.4 (Action)处理 每季度召开全院住培工作推进会议进行讲评及时反馈，从而加强管理、强化培训；加强督导检查；部门协同各方面总结成功经验,并纳入有关标准和制度。考评结果作为医院评选年度优秀住培专业基地和优秀住培医师主要依据。未成功解决的问题要总结教训,启动下一轮PDCA 循环,如此循环往复,不断提升培训质量。

1.3 统计方法

运用SPSS 20.0 统计学软件统计分析所得数据，用（） 表示计量资料，3 年的技能考试成绩统计采用t检验，3 年的结业考试通过率采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

3 年参加结业考试的住培医师在性别和年龄两方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 历年参加结业考试住培医师一般资料比较

2.2 3 年参加结业考试的住培医师技能操作考试成绩的比较

3 年参加结业考试的住培医师技能考试通过率均为100%，成绩分数差异有统计学意义（P＜0.001）。

2017 年开始采用PDCA 质量管理工具后技能考核成绩与 2016 年相比稳步提升 （P＜0.05）。 2018 年相对2017 年和2016 年技能考核虽然均全部通过但成绩分数有所下降（P＜0.05）。 见表 2。

表2 历年参加结业考试住培医师技能考核成绩比较[（），分]

表2 历年参加结业考试住培医师技能考核成绩比较[（），分]

年份 技能成绩（images/BZ_8_1291_2556_1357_2602.png）F 值P 值2016（n=14）2017（n=38）2018（n=60）90±4.30 91±4.92 87.57±7.80 16.090＜0.001

2.3 3 年参加结业考试住培医师理论考试合格率和结业考试通过率比较

由于住院医师规范化培训结业考试规定，参加理论考核前必须顺利通过技能考核，技能和结业考核两门考核合格后即为通过结业考试，所以理论考试合格率和结业考试最终通过率相同。 2017 年开始运用PDCA 循环法管理住培工作后理论考试合格率和结业考试最终通过率逐年大幅度提高。 从2016 年71.43%， 到2017 年81.58%，再到2018 年提高到96.67%，差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表 3。

表3 历年住培医师理论考试合格率和结业考试最终通过率[n（%）]

3 讨论

PDCA 循环是一种全面质量管理的基本方法，作为一种标准、程序和科学化的管理工具,通用于质量管理的整个过程,同样也适用于医学管理领域,可以使管理质量在循环当中得到提升[2]。

该研究在2017 年和2018 年连续两年将PDCA 管理工具应用于住培结业考核通过率提升的研究中。结果表明2017 年，2018 年相对2016 年结业考核通过率大幅度提高，效果显著。然而技能考核成绩提升不明显，虽然考试合格，但2018 年技能考核分数还有下降现象。

对于2018 年技能考核虽然全员通过，但成绩分数却有下降现象。 讨论原因主要由以下两个方面：

①考虑为该院在住培医师扩招的情况下生源素质普遍不高，硕士研究生比例下降：2016 年考生共14 人，14人学历均为硕士研究生；2017 年考生共38 人，其中硕士研究生34 人（89.47%），本科 4 人（10.53%）；2018 年考生共60 人，其中硕士研究生 39 人（65%），本科 4 人（35%）。 资料表明[8-9]，不同学历层次住培医师的培训效果是有差异的，并且研究生学历培训效果高于本科学历。所以，硕士研究生比例下降可能是技能考核分数下降的原因之一。针对这种情况，启动下一轮PDCA 循环，可进一步加强顶层设计，完善制度体系。 根据学历情况量体裁衣制定个性化培训方案，开设分层次培训课程，安排螺旋上升式的轮转计划，以弥补不足。

另一方面，从2018 年起，广东省进行考核制度及形式的改革，寻找一种“集中考核、分区考核、交叉考核”的新方式，将该省共51 个住培基地，按区域和就近集中原则划分为16 个片区，以期对未来住培的质量的提升产生影响[10]。 这种“交叉，集中考核”形式，让考官能够学习和借鉴外基地灵活多样的培训考核方法，考生也可以感受其他基地的考试氛围，住培管理人员之间可以相互学习经验。 2018 年，该院 60 位考生中 35 人（57.33%）在基地进行技能操作考核，另有25 人（42.67%）分散到6 家外基地进行考核。对于这部分在外基地的住培考生而言，除了要应对紧张的考试，还需面对陌生的考场环境。 考生对考试模型和物品准备不熟悉，在一定程度上影响正常水平发挥[10]。 由于考试形式的变化，一定程度上造成了2018 年技能考核虽然全员通过但成绩分数却有下降的现象。 针对这种情况，下一步将收集各考区相关环境等信息在考前向考生进行展示和简单介绍，消除考生的紧张感。

同时，教学操作示范规范化方面仍是师资短板，在生源扩招过后，问题愈加明显。 PDCA 循环管理模式使各个目标细节化并层层落实，保证了教师是按计划带教，住培医师也按计划学习，整个过程中的问题均是逐步解决，确保了培训工作的科学性和系统性，故而该方法下的管理模式可不断纠正、完善，培训质量也随之不断提高[11]。

综上所述，PDCA 循环法的引入，为住培医师的培养提出了新模式。每一次循环都可起到质量的提高，使住培质量稳步提升。 继续采用PDCA 工作，使住培医生培养更加科学化、制度化和规范化。