镜像疗法治疗中风后复杂区域性疼痛中的疗效论述

文翠凤 王晓文 白玉龙

【摘 要】复杂性区域疼痛综合征（Complexregionalpainsyndrome，CRPS）是一种原因不明的持续性局部慢性神经病理性疼痛疾病总称，不按皮区及神经分布[1]。脑卒中常并发CRPS，其导致的关节疼痛、水肿、运动功能及营养障碍严重影响患者的活动能力，目前尚无有效的治疗手段。近年来大量临床研究发现镜像疗法对改善CRPS的症状体征效果明显，本文就此展开介绍。

【关键词】复杂区域性疼痛综合征镜像疗法

Abstract：Complex regional pain syndrome is a kind of persistent local chronic neuropathic pain disease that is not distributed according to the skin and nerves. Cerebral apoplexy is often complicated by CRPS， which leads to joint pain， edema， motor function and nutritional disorders that seriously affect the patients' ability to move. Currently， there is no effective treatment. Inexpensive， safe， and self-managing non-drug therapies， such as mirror therapy， are recommended as adjuvant treatments for CRPS. In recent years， a large number of studies have found that the effect of mirror therapy on CRPS is obvious.

Key words： Complex regional pain syndrome  Mirror treatment

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章編号】1005-0019（2020）04--01

一、脑卒中后复杂性区域疼痛综合征（CRPS）的治疗现状

脑卒中CRPS多发生在病后1-3个月，主要表现为患肢出现顽固性疼痛，活动时加重，随着出现痛觉过敏、自主神经和运动功能障碍，晚期可进展为营养不良，肌肉萎缩等。由于诊断标准、样本量和预防治疗手段的不同，其发病率的报道相差较大，从12.5%到61%不等[2]。大多数学者认为CRPS的发生可能与局部软组织损伤以及周围神经系统的损伤和过敏有关[3]，中枢性炎症和致敏[4]，交感神经改变[5]，缺血再灌注损伤[6]，自身免疫[7]，花生四烯酸代谢异常[8]和基因[9]等因素。

脑卒中后CRPS的临床症状复杂多变，其发生机制仍不完全清楚，临床治疗相当棘手。目前临床采取以患者为中心的多学科治疗模式，以最大程度地减轻疼痛、提高肢体活动能力为临床理念，进一步改善患者的生活质量。目前报道的CRPS相关治疗主要包括康复治疗、心理治疗、药物治疗、有创干预等[10]。最常用康复治疗包括物理治疗（PT）、作业治疗、理疗、淋巴水肿手法、脱敏治疗等。近年研究发现一些新技术对治疗CRPS有显著疗效。新技术包括经颅磁刺激（RTMS）、镜像治疗、“运动意象”和“分级暴露”等。经颅磁刺激及“运动意像”、“分级暴露”治疗疗效有待进一步证实。大量研究发现镜像疗法能明显改善CRPS的症状、体征，本文就此展开讨论。

二、镜像疗法

镜像疗法（mirror therapy，MT）又称镜像视觉反馈疗法（mirror visual feedback，MVF），它通过显示镜中健侧肢体活动的图像，让患者误以为是幻肢的活动，向大脑提供患侧肢体正常的假象，从而达到减轻患肢疼痛、促进肢体功能恢复的目的。镜像治疗要求双手同时进行相同动作，该过程可重建对受影响肢体的控制，从而减轻患者的疼痛。镜像疗法最早由Ramachandran[11]等学者于1995年提出，能有效减轻幻肢痛患者的疼痛。随后在1998年，Altschuler首次将镜像疗法应用到脑卒中后患者的运动功能康复中[12]。

2009年Moseley GL研究表明镜像治疗可以改善脑卒中上肢运动功能、手功能、提高日常生活活动能力[13]，2017年王扬、王季、何爱群等人研究发现镜像治疗能缓解幻肢痛[14]、2018年谢娜，阮祥梅，陈旦发现镜像治疗能改善乳腺癌术后持续性疼痛[15]，但镜像治疗的确切原理和机制尚不明确。主要理论有四种：视觉反馈，运动观察;镜像神经元系统激活;双侧运动神经通路易化;减轻肢体习得性废用，增强其存在感。2009年Ramachandran VS提出，与镜像治疗相关的疼痛缓解是由于中枢神经系统内感觉神经和运动神经整合的结果。镜像治疗提供矫正的感觉反馈，以恢复运动输出和感觉输入之间的一致性[16.17]。镜像治疗提供受影响肢体矫正的视觉表现，以促进重组的大脑回路回到他们的疼痛前状态[18.19]。利用镜像疗法来诱导健康肢体的反射镜像，可能有助于消除肢体疼痛，从而减少感觉输入和疼痛[20]。

镜像疗法的镜盒多种多样，但其原理相同，都是将镜子放在患者面前正中矢状面位置上。在训练时，让患者将健手放在镜子反射面（前面），患手放在镜子后面，被镜子挡住（保证患手不进入患者的视野），身体偏向健侧以便能够看清镜中健手的镜像。镜子、镜头、双筒望远镜和虚拟现实都可以被用来放大和缩小痛苦的身体部位的视觉外观，但通常还是会使用正常尺寸的四肢反射成像[12]。治疗时嘱患者尽可能多地活动患手，必要时可治疗师帮助患者活动患手，使患手尽量与健手保持同步同样的动作，同时将镜中健手镜像想象成自己的患手，利用“幻象”提供的视觉反馈作用于患侧大脑，激活患侧控制手的运动神经元。从而促进脑功能重组。

三、镜像疗法在脑卒中后CRPS治疗中的应用疗效分析

1.镜像疗法治疗脑卒中后CRPS的有效性

2009年Cacchio等人[21]对48名首次单侧脑卒中发病并发上肢Ⅰ型CRPS的患者进行随机对照研究，分为镜下治疗（MI）组和安慰剂对照组，随访6个月。主要终点是休息和被动运动时的疼痛视觉模拟量表，以及压痛的视觉模拟量表。次要终点是由Wolf运动功能测试和运动活动日志评估的运动功能。结果发现，MI组首要和次要终点的平均得分均有显著改善，而对照组的评分均未发现统计学意义。此外，治疗后和随访6个月时两组的功能评分有显着差异，MI组优于安慰剂组。研究表明，MI可有效缓解中风后Ⅰ型CRPS患者的疼痛，改善上肢运动功能。同年，Cacchio等人通过比较镜像疗法和运动想象疗法对脑卒中后I型CRPS患者治疗效果，发现镜像疗法通过视觉反馈可有效缓解脑卒中后Ⅰ型CRPS患者的疼痛，并改善上肢运动功能，而不是依赖运动想象力。简单的运动想像疗法可能会加剧大多数患者的疼痛。

2016年，Vural等人[23]将成人第一次脑卒中后上肢I型CRPS的患者30例随机分为镜像治疗组和对照组。两组患者均接受了4周、5天/周、2-4小时/天的常规康复计划。镜像治疗组每天额外接受30分钟的镜像治疗。治疗前后分别对两组进行Brunnstrom运动功能分期、Fugl-Meyer量表、FIM运动部分、改良的Ashworth量表（MAS）以及视觉模拟量表（VAS）评定。结果显示，康复4周后，两组FIM运动和VAS评分均较治疗前有显着改善，但镜像治疗组明显优于对照组。同时，与治疗前相比，镜治疗组的Brunnstrom分期和FMA评分显著改善。因此，对于脑卒中合并I型CRPS的患者，镜像治疗与常规康复相结合，比传统康复更有利于改善上肢运动功能和减轻疼痛。

同年，唐朝正等人[24]采用随机数字法将22例早期脑卒中偏瘫肩手综合征患者分为镜像组（n=11）和对照组（n=11）。镜像组每日予常规康复治疗+30分钟动作观察训练，对照组每日与常规康复治疗，一周5次，共4周。在治疗前、治疗2周后、治疗4周后对两组患者进行休息状态视觉模拟评分（R.VAS）、被动运动视觉模拟评分（P.VAS）、Fugl-Meyer量表上肢部分（FMA.UE）、運动活动日志患手使用频率（MAL.AOU）和贝克抑郁量表（BDI）评估。治疗2周后，与治疗前相比，镜组中的R.VAS，P.VAS和BDI评分显著改善。但是，但FMA.UE和MAL.AOU评分之间没有显着差异。对照组的评分治疗前后无显著差异。组间比较显示镜组的R.VAS和P.VAS评分显著低于对照组。但是，FMA.和BDI等评分组间比较没有显着差异。治疗4周后，与治疗前相比，镜组的 R.VAS，P.VAS和 BDI评分进一步提高，FMA.UE和MAL.AOU评分也明显高于治疗前;对照组除的BDI评分外，其他评分与治疗前评分无显著差异。组间比较显示镜组的R.VAS和P.VAS评分显著低于对照组。FMA.UE、MAL.AOU和BDI评分也较对照组降低明显，差异均有显著性意义。本研究表明，镜像治疗可以减轻早期中风后肩手综合征患者的疼痛，促进上肢运动功能的恢复。

2018年王英等人[25]选择31例脑卒中后Ⅰ型CRPS患者，随机分为试验组16例和对照组15例，均给予常规康复治疗，试验组同时增加镜像治疗。评价两组治疗前后的疗效。评价内容包括视觉模拟疼痛评分（VAS）、Brunnstrom运动功能分期（BRS）、Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）、改进Ashworth痉挛评估量表（MAS）和功能独立性评估（FIM）评分。所有患者均顺利完成康复治疗。组间比较：试验组VAS评分、FIM（腕部、手部）、FMA（腕部、手部）评分改善明显优于对照组，BRS手部、BRS上肢、MAS评分组间比较无统计学差异。研究证明，镜疗法结合常规康复措施可有效改善CRPSI患者的运动功能和疼痛症状，并优于常康复治疗。

2 镜像疗法治疗脑卒中后CRPS的局限性分析

以上研究证实了镜像疗法对脑卒中后CRPS的临床治疗效果，但该方法仍然存在诸多不确定性和局限性。其治疗剂量、治疗时间、相关操作的安全性以及最符合的目标人群仍有待进一步研究明确。同时，由于镜像装配的多样性，同时镜像疗法训练方法的标准化和统一性难以量化，相关临床研究效果的稳定性受到很大的影响。此外，目前相关的荟萃分析和质量评估表明，镜治疗法治疗CRPS的有效性仍需进一步研究。

2011年两名独立研究人员[26]为评价镜像疗法治疗脑卒中、幻肢疼痛和 CRPS的临床效果，纳入经MT长期治疗的研究，这些研究在设计，规模，研究条件和结果测量方面是异质的。中等质量的证据表明，MT可以改善中风后手臂功能的恢复。 较低质量的证据表明MT可以改善CRPS和幻肢疼痛。目前尚不清楚哪些患者最有可能从MT中获益，以及MT最好如何应用。

2013年Cossins等[27]对2000-2012年期间发表的有关CRPS的治疗和预防的随机对照试验进行了系统的回顾，强有力的证据表明二膦酸盐、重复经颅磁刺激以及分级运动想象疗法（Graded motor imagery， GMI）治疗CRPS的有效性，中等质量的证据证明了镜像疗法治疗脑卒中后CRPS的有效性。但大多数的关于CRPS治疗的临床试验规模小，随访时间短。

2016年Smart等人[28]为了评价物理疗法治疗 I型和II型CRPS的有效性，对2015年2月12日之前有关物理疗法治疗CRPS患者疼痛和功能障碍的随机对照研究进行回顾性分析，纳入18项RCTs，共739例患者。结果表明缺乏高质量的相关研究，非常低质量的证据表明了GMI、MT以及多模式物理疗法治疗CRPS I型患者疼痛和功能障碍的有效性。尚有数据表明MT和GMI改善CRPS I型患者疼痛和功能，而多模式物理治疗、电疗和手工淋巴引流治疗CRPS I型和II型患者的有效性的证据普遍缺失或不清楚。因此，迫切需要有关物理疗法治疗CRPS I和II型患者疼痛和功能障碍有效性的大规模、高质量的RCTs。

四、小結与展望

镜像疗法已经在脑卒中后偏瘫患者功能恢复的临床实践中得到了应用，有经济、操作简便、患者依从性高、康复效果较好等诸多优点。它通过视觉激活大脑感觉运动皮层，促进大脑神经的可塑性。目前已被用于治疗许多疾病，包括幻肢痛，CRPS，上肢运动功能障碍，手功能障碍和认知功能障碍等，并取得了一定的疗效。

近年来随着数字信息技术的高速发展，镜像疗法也数字技术集合，在训练时镜像视觉影像投射到电脑桌上，为患者营造更逼真更清晰的健康错觉。Beom等[29]开发了镜像机器人系统，使偏瘫的手臂和健手能够实时同时运动，慢性脑卒中患者应用镜像机器人系统2周后，Fugl-Meyer运动功能评分和肘部屈肌痉挛情况均有改善。机器人镜像疗法可以增强感觉皮质的本体感受输入，这被认为对促进偏瘫手臂相对应的中枢神经可塑性非常重要。

镜像疗法的作用机制目前说法各异，但普遍认同的是一种中枢干预机制，通过利用视错觉激活中枢神经，从而促进外周上肢运动功能及感觉功能康复。对于其在CRPS中的临床应用及科学探究，目前仍然有大片空白，缺乏一定的物理支持，需要tMRI及与TMS有关的神经电生理学技术的支持和验证。

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