药物引产并发感染性休克1例

王 萍 张亚莉

(商丘市第一人民医院产科，河南 商丘 462002)

救治口服药物引产后发生严重感染1例,报告如下。

1 病历简介

患者33岁，因药物引产后发热入院。患者停经4个月余，孕期无阴道出血等病史，4 d前因早孕期唐氏筛查高风险，于当地医院行药物引产，第1天和第2天口服米非司酮早50 mg、晚25 mg，第3天早晨口服米索前列醇（顿服600 μg,每4 h追加1次，共追加2次）。1 d前患者出现发热，体温最高38 ℃，无寒战、畏冷及其他感染症状，于2019年8月26日20:00来我院就诊。入院查体:体温37.8 ℃，脉搏114次/min，呼吸20次/min，血压109/66 mmHg；下腹部略膨隆，可见一长约10 cm横行陈旧性手术瘢痕，瘢痕处无压痛。未发现其他异常情况。产科检查：宫底脐上两指，未触及宫缩，胎心143次/min；宫颈长2 cm，质硬，宫口未开，少许阴道流液，无活动性阴道流血。B超示宫内孕，单胎，胎头双顶径47 mm，股骨长29 mm，胎心143次/min，羊水最大深度22 mm，胎盘成熟度0级。实验室检查：白细胞31.91×109/L，中性粒细胞0.903，C反应蛋白(CRP) 110.75 mg/L，降钙素原(PCT) 0.228 ng/ml。初步诊断：孕18周(+5 d)；孕3产1次；瘢痕子宫；难免性流产；药物引产失败；流产合并感染（疑宫内感染）。

给予头孢哌酮/舒巴坦联合奥硝唑静脉滴注抗感染，拟继续行药物引产，入院后第1天17:00顿服米非司酮150 mg，夜间最高体温37.8 ℃，白细胞33.18×109/L，中性粒细胞0.898，CRP 154.48 mg/L，PCT 0.322 ng/ml。其余生命体征尚平稳；入院第2天8:30口服米索前列醇400 μg，0.5 h后患者出现寒战、畏冷，静脉推注地塞米松10 mg及对症处理约1 min后自觉症状缓解，体温39 ℃，心率120～124次/min，血压86/49 mmHg，考虑为药物的不良反应。继续联合盐酸左氧氟沙星加强抗感染治疗。急查血常规：白细胞26.84×109/L，中性粒细胞0.950，CRP 132.22 mg/L，PCT 0.295 ng/ml。6 h后患者仍未临产，考虑感染性休克改行剖宫取胎术。术中见：羊水极少，娩一死胎，胎盘胎膜剥离完整，胎盘边缘可见陈旧性血块约50 mg，宫腔及胎盘无明显恶臭。术后给予比阿培南（0.3 g，每8 h 1次）联合利奈唑胺葡萄糖注射液（0.6 g，每12 h 1次）静脉滴注加强抗感染及补液治疗，术日夜间患者继发昏迷，心率快，气管插管接呼吸机辅助呼吸纠正缺氧，补充血浆200 ml、红细胞2 U等纠正贫血及凝血功能障碍。入院后第3日血培养检出革兰阴性杆菌和大肠埃希菌；药敏实验提示仅亚胺培南、美罗培南敏感；宫颈分泌物解脲脲原体检测阳性。治疗期间每日监测血常规、CRP、PCT等炎性指标均呈进行性下降，考虑清除感染源后抗感染治疗效果明显，故继续应用上述抗感染药物的同时，加用红霉素（0.15 g，每日2次）口服，联合治疗5 d，复查血常规：白细胞13.8×109/L，中性粒细胞0.705，CRP 38.1 mg/L，PCT 0.07 ng/ml。组织病理学检查示绒毛膜羊膜炎。2019年9月5日炎性指标正常，体温正常，患者出院。出院后1个月和3个月复查血常规及妇科彩色B超均未见明显异常。

2 讨 论

临床上口服流产药物后继发严重感染、感染性休克少见。采用米非司酮配伍米索前列醇进行药物引产，寒战和高热是最常见的不良反应[1]，可能是由于米索前列醇具有前列腺素E样作用，可以扩张血管,降低外周血管阻力，使机体内热能向外周再分布,体温下降到寒战反应阈值以下而引发寒战，一般不需特殊处理。本例患者前来就诊时米索前列醇应用总药量已达1 800 μg/d。国内中期妊娠引产专家共识中明确指出米索前列醇首次用药400 μg，如无宫缩，继续给予200 μg 每3 h追加1次，总给药次数不超过4次[2]，而一般人均能耐受l 600 μg/d的剂量，过量用药可引起高热、心动过速、血压下降、强直性宫缩、子宫破裂、胎死宫内等。可见，本例患者米索前列醇的用药方法及最大耐受剂量均不符合世界卫生组织关于米索前列醇的用药规范[3]。但是本例患者首次服药时未发生不良反应，再次服药后出现寒战、高热等症状，寒战消失后体温仍未下降，考虑药物不良反应的可能性较小。

孕产妇发生感染性休克的最常见原因，一是未足月胎膜早破，胎膜早破时间长易引起绒毛膜羊膜炎，引起绒毛膜羊膜炎的细菌常为下生殖道多种细菌上行性感染，以B族链球菌和大肠埃希菌最多见，且大肠埃希菌是宫内感染最常见的细菌；二是医源性感染，羊膜腔穿刺、产程中过多的阴道检查等均增加了宫内感染的风险。本例患者接受过多次阴道检查，最终诊断为绒毛膜羊膜炎。发生绒毛膜羊膜炎的孕妇约5%～10%会发生脓毒症[4]。考虑患者入我院时已有产前感染，大量细菌或毒素已进入血液循环，在感染未得到控制时再次口服米索前列醇，其前列腺素E样作用使得外周血管阻力降低，加快细菌及毒素进入胎盘循环系统，引起微循环灌注不足导致感染性休克的发生。

对于严重感染患者，早期诊断和及时给予有效抗生素治疗是救治成功的关键。第三代头孢菌素的滥用增加了大肠埃希菌药物耐药性。研究发现，女性阴道分泌物产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌携带率较高, 对亚胺培南和头孢替坦全部敏感,厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦对其也具有较高的抗菌活性, 可作为初始治疗的经验用药[5]。本例患者早期经验性应用抗生素治疗效果欠佳，病情进展后及时手术清除感染源、术后使用比阿培南等敏感抗生素治疗后，感染指标迅速下降，最终救治成功。