ACEF评分及其衍生评分在心血管疾病中的应用

2020-03-02刘晓红

国际心血管病杂志 2020年4期

刘晓红

早期、准确的风险分层对于心血管疾病的管理至关重要，许多风险评分已在临床使用，其中年龄、肌酐、左室射血分数评分(ACEF评分)由于简便易计算，受到广泛关注。其计算公式为：年龄(岁)/左室射血分数(%)+血肌酐得分(血肌酐≥2 mg/dL计1分；血肌酐<2 mg/dL计0分)[1]。

1 ACEF评分及其衍生评分在冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)中的应用

1.1 ACEF评分对冠心病患者血运重建后不良事件的预测价值

Ranucci等[1]基于简约法则首次提出ACEF评分，将其用于预测择期冠状动脉旁路移植术(CABG)患者术后30 d的死亡率。该评分虽然仅包含3个简单变量，但表现出与欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)评分等复杂评分系统相似的预测能力，被纳入2010年欧洲心脏学会和心脏外科手术协会心肌血运重建指南，用于CABG危险分层的管理[2]。有研究证实ACEF评分可预测接受经皮冠状动脉介入术(PCI)的冠心病患者的不良预后，ACEF评分增高与PCI后发生不良事件风险增加相关[3]。Lee等[4]研究发现，ACEF评分对急性心肌梗死患者PCI后1年死亡率具有良好的预测作用，增加更多的潜在风险因素并不能提高风险模型的准确性。还有研究显示，ACEF评分可用于冠状动脉复杂病变患者(左主干病变[5]、分叉病变[6]、严重钙化病变进行旋磨后[7]和慢性完全性闭塞病变[8])接受PCI后的风险评估。在2014年、2018年血运重建指南中进一步证实其可用于PCI的危险分层[9-10]。Stähli等[11]的研究表明，ACEF评分可独立预测血运重建的急性冠脉综合征(ACS)患者短期及长期不良事件，其预测价值与全球急性冠状动脉事件注册评分(GRACE)类似。

上述研究多集中在欧美人群，而在亚洲人群的研究较少，且研究结论尚不一致。高国峰等[12]纳入10 072例接受PCI治疗的冠心病患者，发现ACEF评分对于PCI后患者2年死亡率有较好的预测能力(ROC曲线下面积=0.740，95%CI:0.731～0.748)，且ACEF评分的预测能力优于SYNTAX评分、残余SYNTAX评分、SYNTAX评分Ⅱ、临床SYNTAX 评分和逻辑临床SYNTAX评分。尉驰等[13]发现ACEF评分越高，ACS患者PCI后6个月内再次血运重建的风险越高，认为ACEF评分可用于评估ACS患者PCI后6个月内再次接受PCI血运重建的风险。Deng等[14]对377例ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并非梗死相关慢性完全闭塞病变(非IRA-CTO)患者进行研究，将入组患者分为成功CTO-PCI组(221例)和失败/未尝试CTO-PCI组(156例)，根据ACEF评分三分位数对患者进行风险分层，发现低临床风险组(ACEF评分中等或较低)患者分次PCI治疗可能是一种较好的方案，而与失败/未尝试PCI的患者比较，高临床风险组(ACEF评分高)患者未从PCI治疗中获益，ACEF评分可用于指导该类患者的临床治疗决策，使患者最大获益。然而，叶绍东等[15]发现，在接受PCI的75岁以上老年STEMI患者中，ACEF评分缺乏进一步危险分层和预后评估能力。

ACEF评分不仅在冠心病血运重建后的短期和长期不良事件方面有预测价值，对PCI及CABG后急性肾损伤(AKI)也有良好的识别作用，且可能是预测血运重建术后AKI最简单的工具[16-17]。尽管目前的研究显示ACEF评分对冠心病血运重建后不良事件有预测价值，但其最佳临界值尚未明确与统一，仍需多中心大规模前瞻性试验加以完善及验证。

1.2 ACEF衍生评分在冠心病中的应用

为提高ACEF评分的预测准确性，有学者将原评分中肌酐替换为肾小球滤过率，形成mACEF评分，或是在ACEF评分基础上引入其他危险因素。目前相关衍生评分名称尚未统一，在不同论文中可能有不同的描述方法。

Kalayci等[18]将肌酐替换为肾小球滤过率形成mACEF评分，研究发现对接受PCI的STEMI患者随访1年，高mACEF评分与不良临床事件相关。Gao等[19]对接受PCI治疗的STEMI患者进行1年的观察，发现ACEF评分预测主要心血管不良事件的准确性与Gensini评分相似；该研究还更新了原评分模型，将糖尿病作为额外的危险因素，发现ACEF-糖尿病评分的预测价值较ACEF评分模型更优。

尽管随着PCI技术的推广，冠心病患者的预后得到显著改善，但是PCI后冠状动脉无复流、冠状动脉夹层等并发症仍是介入医师面临的主要挑战。Hadadi等[20]比较了介入治疗心肌梗死的危险评分(PAMI评分)、GRACE评分、改良的ACEF(mACEF)评分、SYNTAX评分、临床SYNTAX评分对STEMI患者PCI后并发症发生率(如冠状动脉夹层、远端栓塞、无复流)的预测价值，发现GRACE评分、mACEF评分可以独立预测冠状动脉夹层(OR=3.20，95%CI:1.56～6.54，P<0.01和OR=2.87，95%CI:1.27～6.45，P=0.01)和无复流(OR=1.71,95%CI:1.04～2.82，P=0.03和OR=1.86,95%CI:1.10～3.14，P=0.01)的发生，提示在PCI前进行评估有助于介入医师提前对手术并发症做准备。目前，ACEF衍生评分在冠心病中的应用研究尚不多。

2 ACEF评分及其衍生评分在心脏瓣膜病中的应用

经导管主动脉瓣置入术(TAVI)是用于治疗严重主动脉瓣狭窄的新方法。2017年欧洲心脏瓣膜病管理指南中提出[21]，TAVI适应人群可扩大至外科手术中危人群。基于年龄、低左室射血分数与TAVI患者预后之间的关系尚存在争议，Arai等[23]的前瞻性试验纳入703例接受TAVI治疗的患者，发现ACEF评分可能为接受TAVI治疗的患者术后AKI、30 d和1年死亡率提供有用信息，但结果需要进一步证实。基于当前可用的风险评分如EuroSCORE评分、美国胸外科医师协会(STS)评分、ACEF评分主要取决于患者术前的临床特征，Denegri等[23]研究了TAVI术后早期风险ACEF-7评分(年龄、TAVI后7 d内最低肾小球滤过率、左室射血分数)对长期不良事件的预测价值，并比较了ACEF-7评分与常规风险评分(EuroSCOREⅡ和STS评分)的预测价值，发现与基线风险或常规风险评分相比，TAVI术后ACEF-7评分在预测长期预后方面具有更高的准确性，推测早期发现和积极治疗AKI可能会改善患者的预后。Barili等[24]还发现ACEF评分也是二尖瓣手术患者围手术期死亡率的良好预测指标。AKI不仅会增加心脏手术院内死亡率并降低长期生存率，还会花费昂贵的治疗费用。Chang等[25]研究STS评分和ACEF评分是否可预测二尖瓣修补术后AKI，发现STS评分可用于准确预测二尖瓣修补术后2期和3期AKI，而ACEF评分可筛查处于所有阶段的AKI患者，进而早期对AKI进行管理，减少不良事件的发生，使患者获益。由此可见，ACEF评分及其衍生评分对识别TAVI和二尖瓣修补术后高不良事件风险患者亦有重要意义。

3 ACEF评分在感染性心内膜炎患者中的应用

尽管感染性心内膜炎的治疗已取得了重要进展，但仍然是世界范围内严重威胁生命的疾病，院内死亡率约10%，且出院后死亡率逐渐增加[26-28]。目前针对感染性心内膜炎患者的指南提出，年龄、肾功能不全、左室射血分数降低是公认的不良预后指标[29]。Wei等[30]纳入1 019例感染性心内膜炎患者，发现住院死亡率为8.2%，且死亡率随ACEF分数升高而增加。多变量分析显示，ACEF评分与院内和长期死亡率独立相关，表明ACEF评分是感染性心内膜炎患者院内死亡率(校正OR=2.82，P<0.001)和长期死亡率(校正OR=2.51，P<0.001)的独立预测因子，是风险分层的一种有用工具。

4 ACEF评分在主动脉夹层患者中的应用

主动脉夹层是心血管危症急症，未经手术治疗的急性Stanford A型主动脉夹层发病1周内病死率超过70%，急性Stanford B型主动脉夹层发病2周内病死率为6.4%[31]。Wei等[32]首次验证ACEF评分预测接受胸主动脉腔内修复术(TEVAR)的B型主动脉夹层患者的不良事件，发现ACEF评分对该类患者住院和长期死亡率有良好的预测价值，ACEF评分可作为B型主动脉夹层患者接受TEVAR前的风险分层工具。目前关于ACEF评分在主动脉夹层方面的研究较少，相关结论仍需更多大规模前瞻性研究在不同类型主动脉夹层患者中进行验证。

5 ACEF评分在体外膜肺氧合(ECMO)患者中的应用

ECMO通常用于严重心肺衰竭患者，其主要目的是提供血液氧合和排出CO2。接受ECMO治疗的患者具有较高的死亡率且预后差。Tsai等[33]首次将ACEF评分用于接受ECMO治疗严重心力衰竭患者，发现ACEF评分在预测该类患者死亡率方面与常用的复杂重症监护室评分如序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、急性生理及慢性健康评分(APACHE Ⅱ)等相似。