医院自助支付模式下的社保结算探究

●陈飞飞

在我国现代化、信息化、全球化发展的过程中，相关政府部门虽然颁布并出台了相关的社保结算实施标准，但由于社保结算环节较为复杂、涉及环节繁多，在实际的操作中依旧存在着诸多的问题，假如医保结算体系缺乏合理性、科学性，将严重影响到医院的整体收入，激化医院与患者间的矛盾，制约着医院的长远发展。然而在自主支付模式下，医院能够凭借自助机的功能优势，提升社保结算的信息化、现代化、自动化程度，破解社保结算所存在的常规问题，提升社保结算的实效性与有效性。

一、医院社保结算所存在的问题

（一）医院诊疗记录缺乏

医院在社保结算工作中经常面临诊疗记录缺乏的问题。虽然患者在医院诊疗的过程中，工作人员会为其构建出相应的个人档案，并对其护理、住院、用药、看诊等环节进行全面记录。然而由于缺乏科学有效的管理制度，加之病患规模庞大，致使诊疗记录存在缺陷，难以帮助医护人员明确患者的用药情况、检查项目及住院天数，导致医疗账单及病历存在漏记或重复记录的问题，严重影响了医保结算的真实性、可靠性与准确性。

（二）社保信息的不均衡

根据相关实证研究能够发现，影响社保结算准确性与真实性的主要因素是医患间所存在的信息不对等问题。医院在诊治病患时，没有与家属或患者建立深入的沟通关系，家属及病患对用药情况及治疗方案一知半解。将导致整个诊疗过程由医护人员主导，家属及病患将难以获得较为全面的治疗信息，加之，家属或病患缺乏相应的诊疗常识，很可能出现药品滥用问题，使患者和家属多花冤枉钱，严重影响了医院的权威性。此外由于医院与社保局的信息不对称，将导致骗保、诈保等现象日渐突出，严重地浪费了我国的社保资源，不利于社保体制的健康发展。

（三）费用单据不够清晰

现阶段我国医院所出具的医保结算单据存在不清晰、不详细的现象，部分医院在医保结算时，缺乏清单明晰，收费标准和项目分类，从而让患者在医保结算的过程中，满头雾水，难以充分满足患者的发展需求，导致医院和患者在医保结算时产生冲突，从而造成拒绝支付医疗费用等问题。其根本原因在于医院缺乏相应的医保结算制度，缺乏相应的操作流程，从而造成收费单不清晰、不规范、不标准等问题。

（四）用药价格的调整

医院社保管理机构在费用结算的过程中，没有及时调整用药价格和数量，导致费用结算出现偏差，严重影响到整个医保结算体系，不利于医院提供高质量的医疗服务。除此之外，很多受到调控的药物在售价上会出现明显的波动，有时会因生产成本或降费政策的出台，进行下调或上调。而医院社保管理机构往往在此方面存在明显的滞后性，难以及时地调整药物的售价，导致社保结算不规范、不合理等问题的出现。究其原因，在于医保管理人员缺乏管理意识，对国家政策及市场行情缺乏较高的关注力度。

（五）缺乏费用结算监督审核机制

我国医院在医保结算中存在着诸多的问题，短时间内难以得到切实地解决，严重地影响到医保结算的质量。究其原因在于医院缺乏相应的监督管理机制，没有从结算制度和人员控制的角度出发及构建出科学合理的审核机制，导致医保结算问题一直存在。使医院无法深入、全面地规范医保结算体系，使医保管理乱象愈发严重，继而影响到医院整体的管理水平。而在管理理念上，社保结算并非医院组织管理的主体，难以为医院获取丰富的经济收益，无法影响医院的社会影响力，因此在制度建设及体系构建的过程中，很难获得医院领导的重视。

二、自助支付设备的功能与作用

（一）就医卡办理

就医卡是全面记录病患诊疗过程的凭证，是病患在就诊期间所进行缴费、取药、检查等活动的重要介质，可以有效解决病患就医繁琐、医院数据管理混乱等问题。病患可以用社保卡或身份证在自助机上办理就医卡，从而将患者的身份信息、就诊信息全部呈现在就医卡中，从而为后续的银行开转账、费用缴纳等手续提供了技术支持。

（二）预存款功能

病患或家属可将现金预存到就医卡中，形成唯一的、独立的虚拟账户，并在取药或诊疗活动中，让医院直接从就医卡预存账户中扣除相关的诊疗费用。以此缩减病患就诊时间，提升医院的就诊效率。然而为保障用户的财产安全，自助机在提供预存款服务时，通常会要求用户设置账户密码或人脸识别，提升虚拟账户的安全性与有效性。

（三）取号和挂号

医院可以将挂号资源放到医院公众号或特定的APP 软件上，病患预约后，可用就医卡直接取号，与此同时，患者可以在设备上挂“当天号”或挂“3 天之内的号源”。而在社保结算层面，自助机能够根据病患有无参与医疗保险，对挂号费用进行实时结算，即当患者选择“医保患者”选项后，系统会根据患者的社保缴纳情况及相关比率，对挂号费用进行自动分割，病患只需要支付相应的费用即可。而在费用缴纳方式上，自助机会根据患者的缴纳方式进行不同的处理。譬如病患用银行卡缴纳，费用将从病患账户直接转入系统账户；如果选择预存款支付，则费用会从患者的预存款中进行扣除。

（四）医疗缴费

首先，非医保病患在费用缴纳成功后，可获得相应的缴费凭证，上面标明了具体的费用明细，患者可以利用缴费凭证参与相应的治疗或检查活动。其次医保病患在用自助机缴费时，系统平台会自动进行医保结算工作，并根据相应的缴纳比例，将检查费、药费、治疗费等费用进行分割，表明医院承担的费用和患者所应缴纳的自负金额。在整个过程中，医保结算都是即时性的、可控性的，患者能够清晰地看到医保缴纳情况。

（五）退费管理

病患在诊疗过程中，往往存在退费需求，此时可通过自助机直接进行退费操作，相关管理人员只需要通过远程设备，查看相应的数据信息，便可帮助病患完成退费工作。而退还的资金会根据用户缴费形式的不同，进行不同的处理，即用银行卡缴费的病患，费用会直接退还到银行卡账户中，使用虚拟账户的用户，费用则会返还到虚拟账户内，极大地提升了医院的服务质量。如果在退费过程中存在问题，病患可通过自助机的远程通讯功能，直接与工作人员取得联系，从而减少不必要的冲突和麻烦。

三、自助支付模式下社保结算的路径

（一）构建自助支付联网结算机制

根据自主机的功能分析及缴费方式，可以发现自助机能够有效地解决传统社保结算问题，使病患及家属更全面、更清楚地了解费用缴纳情况，缓解了医患冲突。而在医院社保结算层面，自助机能够有效地将病患诊疗过程、诊疗信息、治疗及缴费记录呈现给医院，使社保结算工作更加便捷有效。然而在功能设定上，自助机依旧存在着一些不足，首先应实现社保结算联网机制，使社保局能够明确不同地区、不同医院的社保结算情况，为跨地区开展医保结算工作奠定基础。其次，构建通用就医卡机制，使就医卡能够呈现患者不同时期、不同地点的就诊信息、社保缴纳情况及社保结算状况。最后，实现药价自动调控功能，相关政府部门只需要在自主机控制系统中调整药品价格，便能帮助医院解决药品价格调整不及时的问题。

（二）构建社保结算管理制度

虽然自主机能够有效地提升社保结算质量，然而在具体的工作中，依旧需要科学合理的结算制度作为保障。首先，根据自助机的服务功能，制定相应的工作标准，明确社保结算部门的责任与义务，提升社保结算质量与效率。譬如对账流程、退费流程的设计等。其次，构建相应的监督机制，确保社保结算人员能够有效地满足病患的服务需求，提升医院的服务水平。并以激励制度的形式，调动社保结算人员的工作积极性及主观能动性。最后，加强财务内控，由于社保结算与财务部门拥有较为鲜明的关系，直接影响到医院服务水平，因此财务部门应加强对就医卡、资金流、超期退费、票据及未达账款项的控制，

（三）设计社保结算报表与对账流程

由于医院自助支付涉及到医院的所有业务，所以医院需要对原有的报表需要进行重新的规划和设计，即在原有的“就医卡日报表”“挂号日报表”“押金报表”的基础上增加与社保自助结算业务相关的统计栏目及“银行与自助设备对账报表”等，从而确保自助设备所形成的资金收益与医院账户的金额数量相同。而在对账层面，自助机内的HIS 系统会将每日的经济收入与各大银行所产生的经济收入进行核对，如果相符就进行对账核销，如果不符，则根据相关的流程，进行处理。

（四）优化设备结算的凭证机制

自助支付模式能够帮助患者及时分割社保金额，使社保结算质量与效率得到有效提升，然而在相关手续及流程上仍需要相应的收据和凭证，自助机却难以打印出相应的凭证和收据，导致患者不得不到医院窗口进行打印，而有些病患可能不需要凭证或收据，这便导致传统按单据核算模式出现“收入统计”与“实际确认”不符的问题。因此在凭证及单据处理上，医院应制定出相应的凭证管理机制，使收入统计与收据使用相分离，提升后期结算的质量。

四、结语

自助支付模式的快速发展，使得机器结算成为医院社保结算的主要方向，然而人工结算方式却以其特有的功能及作用，成为机器结算的功能辅助与技术补充，因此如何在自助支付模式下提升社保结算质量，如何发挥人工结算的主体功能，提升医院资金的准确性、及时性与安全性，则需要我们不断的努力和探索。