第三方评价在公立医院薪酬绩效制度改革中的应用研究

●史成霞 司小平

习近平总书记强调，“没有全民健康，就没有全面小康”“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求”。为了实现“健康中国”的战略，党和国家一直高度重视医疗卫生行业的发展，全力推进医疗卫生事业改革。当前医药卫生体制改革已进入深水区，其中一个很重要的方面是如何调动广大医务人员的积极性。这就需要推进医疗行业薪酬制度改革，建立激励相容、灵活高效、符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。而引入第三方评价制度，将成为推进医疗行业薪酬制度改革的重要举措。

一、公立医院薪酬绩效分配管理现状

较长一段时间以来，公立医院作为国家事业单位，一直执行统一的工资政策和工资标准，这对调动广大医务人员工作积极性发挥了十分重要的作用。但是，随着医药卫生体制改革的不断深化，以及事业单位分类改革的推进，兼具医疗行业具有人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重、工作时间不稳定等特点，传统的工资制度不能提现医务人员的劳动技术价值，医务工作者劳动付出与薪酬水平不成正比，医院吸引力下降，人才队伍流失情况多有发生①。公立医院薪酬绩效制度改革迫在眉睫。对此，2015 年8 月，江苏率先全国出台了《关于深化我省先行先试地区公立医院薪酬制度改革的指导意见》，明确了“提高绩效工资总量调控水平、强化绩效考核、扩大单位内部分配自主权、建立绩效工资总量动态增长机制、支持医师开展多点执业、试行院长绩效工资年薪制、鼓励医疗卫生高层次科技人才创新”等7 项新的政策举措。通过试点，公立医院医务人员绩效工资水平普遍有了较大幅度提高，医生行业特点、职业特点得到有力体现（梁万年，2016）。

2017 年，国家人社部连发两个文件，其中，〔2017〕10 号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》明确提出，允许医疗卫生机构突破“现行事业单位工资调控水平”，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。〔2017〕92 号《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》提出，推动建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，进一步调动医务人员积极性。我国52 个地级城市160 多家公立医院也就此开展公立医院薪酬制度改革试点工作，从合理确定水平、优化薪酬结构、落实分配自主权等方面进行探索。2017 年12 月，试点范围进一步扩大到所有地级以上城市。试点地区结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，不断完善岗位绩效工资和内部分配办法。鼓励医院内部分配鼓励公立医院探索建立符合自身特点的个性化岗位设置，以及基于岗位价值、能力素质、绩效贡献的复合性工资分配办法。探索公立医院领导人员年薪制，开展公立医院绩效考核以及领导人员年度和任期目标责任考核，考核结果与年薪挂钩②。

截至2019 年6 月14 日，全国有2800多家公立医院开展薪酬制度改革试点，超过全国公立医院总数的20%，落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度。上海、福建、安徽、江苏、浙江、青海6 省份已全面推开薪酬制度改革。

时至今日，虽然公立医院薪酬制度改革取得了一些成果，典型的如福建省三明市实行的“全员目标年薪制、年薪计算工分制”；安徽省推行院长年薪制、试行高层次人才协议工资制、项目工资制等；北京市砍掉耗材加成，将医生的劳动价值以提高服务项目的方式呈现。南京医科大学常州第二人民医院实行了RBRVSR 薪改制度。这些地方在探索薪酬制度方面进行了创新，具有一定启示意义。但总体而言，尚未形成一套可供普遍推广的经验，公立医院薪酬制度改革依然在探索之中。

二、第三方评价参与公立医院薪酬绩效制度改革的可行性与必要性

早在2015 年，李克强总理在《政府工作报告》中就指出，过去一年，国务院“狠抓重大政策措施的落实，认真开展督察，引入第三方评估和社会评价，建立长效机制，有力促进了各项工作”，这说明，第三方评估作为政府工作创新的有效方式已经开始运用。公立医院薪酬制度改革与每位医务人员的切身利益挂钩，同时，涉及人事、医院运营、政府补助等多方面内容，具有关注度高、影响面大、系统性强等特点，再加上传统薪酬制度实施的惯性和改革过程中许多地方的不成熟性，从独立、客观、公正的角度，都要求第三方评价参与公立医院薪酬制度改革。

（一）薪酬制度改革的复杂性需要第三方评价增加公信力

由于诸多原有医院管理机制方面的原因，以及市场经济体制的不完善，形成了医院和医生扭曲的收入机制。医生一方面作为事业单位的员工，工资收入受到国家人社部门事业单位薪酬规定的限制，无法体现出其真正的市场价值和社会价值；另一方面，他们又是医疗市场经济行为的主体，在医药市场中，非常容易被药品、耗材回扣这些“灰色收入”所裹挟。随着“两个允许”办法的出台，虽然给了各公立医院薪酬变化的空间，但是在实践中也存在：（1）医院整体薪酬水平难以核定。即不同公立医院应该被核定多高的薪酬水平，尚无科学合理的办法。虽然许多地方采用参考历史数据的办法，但这很容易造成历史水平越高的医院被核定的薪酬水平也越高，发展也就会也好；历史水平越低的医院被核定的薪酬水平也越低，也就越吸引不了人才，最终形成恶性循环，反而与改革目标背向而驰。（2）薪酬总量管理也具有一定难度。据相关报导，公立医院薪酬改革试点中出现两个极端现象： 有的地区对公立医院薪酬总量管理僵化，一经核定就难以调整; 而也有的地区事实上放弃了薪酬总量管理，公立医院能发多少就允许发多少。管理机制不健全，致使薪酬总量管理未能发挥强化公益属性的导向作用②。（3）薪酬经费难以保障。随着医改的不断推进，各级财政对全国公立医院的直接补助已经从2010 年的849 亿元增加到2018年的2705 亿元，年均增长15.6%；2018 年，全国公立医院财政直接补助收入占总支出的比例达到10.1%，深圳市、北京市分别达到31.6%和21%③。但是，由于取消药品加成带来的收入亏损、医保报销额度限制、发展建设性长期债务化解、退休职工养老保险未纳入当地统一社保体系等带来的资金缺口多由公立医院自行承担，再加之财政投入也未真正完全落实到位，使得公立医院并没有足够的收支结余空间用于改革。

改革过程中这些问题的存在，需要第三方的积极参与，包括如何确定各不同医院的整体薪酬水平，如何加强各公立医院的薪酬总量管理，以及财政补助资金的合理分配和拨付等。通过第三方评价，一方面可以增强解决这些问题的公信力；另一方面可以增加解决这些问题的合理性。

（二）薪酬制度改革的系统性需要第三方评价增加客观公正性

公立医院医生具有社会责任重、培养周期长、工作时间紧、职业风险高、知识更新快等特征，这就需要对这一行业的医生具有稳定、较高的薪酬给予保障，合理体现医生的人力资本价值。但是，由于多方面因素，公立医院医生收入分配机制一直处于扭曲状态，具体体现在：（1）公立医院医生的阳光薪酬水平较低，与其市场价值严重不符。但是，医生又是医疗市场经济行为的主体，面都数万亿产值的医药市场，当自身价值无法正常体现时，很容易被药品、耗材回扣这些“灰色收入”裹挟。实践中，许多医院医生“收红包”“走穴”“拿回扣”等现象已经屡见不鲜④，个别医院领导甚至还涉及职务犯罪。（2）公立医院隶属于事业单位。传统上，事业单位必须受政府管理和控制，遵循事业单位的管理条例。如在财务制度上实行收支两条线，收入与付出脱钩，这就很容易导致医院和医务人员产生“干好干坏一个样”的心理，并不利于效率的提高。而且，如果简单地按照事业单位的相关规定和政策来调控工资福利待遇，就根本无法匹配医务人员的劳动价值。为了改变这种状况，许多医院开始实施基于科室收减支提成的内部分配办法，根据各科室每月或季度结余，按照事先约定的比例，作为绩效分配给各科室，再由各科室负责人根据科室人员的职称、职务，以及加班等因素，以奖金的方式计算发放给各医生和医务人员。部分医院甚至建立了以挂号费和手术费提成为主的绩效改革方式。但是，这种与医院或科室收入挂钩的方法十分容易导致过度医疗。对此，国家相关部门专门出台了不得将医生收入和工作量挂钩的规定。然而，这一规定，又使医院回归到了大锅饭的结果。（3）公立医院的薪酬制度与编制、人事制度紧密相关。公立医院医生的人事权，决策主体不在院长，而在政府的组织部门、人事部门和编制部门。一方面，医院无权解聘有编人员，或者根据医院发展要求灵活机动变动编制；另一方面，编制又与工资水平、福利待遇挂钩。这种状况造成的结果是对于医生而言，通过多点执业获取额外经济报酬的渠道被限制，个人效益和效率无法充分发挥；对于医院管理而言，由于存在“在编”和“非编”两种人员，使得薪酬制度改革更加增添难度。

因此，公立医院薪酬体制改革不仅是一个医院卫生系统内部的事，还涉及人事管理、药品耗材采购与流通、财政补助、价格管理等多方面内容。薪酬体制改革系统性特征，在许多方面需要第三方评价，增加改革依据和判断的客观公正性。

（三）薪酬绩效分配的综合性需要第三方评价增加独立性

公立医院过去普遍实施基于科室收减支提成的内部分配办法，这种主要以经济效益为导向的分配方法带来了诸多不良影响。为此，许多公立医院进行薪酬绩效制度改革，在强调公益导向的同时，注重对效率的激励，真正体现医护人员实际价值贡献。这就需要对医护人员建立综合评价制度。如福建省三明市，对于院长，实行目标年薪制，目标年薪由基本年薪和管理绩效年薪两部分构成。其中，管理绩效年薪与院长年度考核结果挂钩，考核内容包括：财政补助、医保支付、薪酬总额、医院评审评价等。对于医务人员，建立了以岗位工作量、服务质量、医德医风和患者满意度等为主要指标的内部绩效综合考核体系，考核结果与个人薪酬挂钩，力图做到少劳少得、多劳多得，优绩优酬⑤。从建立的指标体系、考核内容上来看，虽然较为全面，但是也不可避免的是许多方面需要主观评价，这就涉及到怎么评的问题。许多地方正是由于薪酬分配办法的复杂性，以及自身无法进行客观、综合评价，导致薪酬内部分配改革难以有效推进，许多地区甚至因此放弃了对公立医院主要负责人年薪制的尝试。对于医疗行业来说，“做大蛋糕不难，如何分配蛋糕才是真正难点”，而由第三方评价无疑可以增加评价结果的独立性，并容易被各方接受。

三、第三方评价参与公立医院薪酬绩效分配管理的实践运用

第三方评估作为一种必要而有效的外部制衡机制，可以弥补传统公立医院自我评估或系统内自我检查的缺陷，在促进医疗卫生事业改革方面发挥十分重要的促进作用。但是，要使第三方评价在参与公立医院薪酬绩效分配改革中真正发挥作用，还应做好以下几个方面工作：

（一）第三方评价参与公立医院薪酬绩效分配管理可以由人大主导

一直以来，公立医院的各项检查和评价均由其主管部门——卫计委（原卫生局）来组织和安排。这种制度安排对推动医疗卫生事业的发展起到了很好的作用。但是，随着改革进入深水区，面临的都是硬骨头。如果还是单凭卫生系统内部监督和检查，显然取得的效果会大打折扣：（1）卫计委作为诸多公立医院的“娘家人”，在平衡各公立医院的关系，尤其是经济利益关系时，包括核定医院整体薪酬水平，很难做到公平公正。（2）公立医院薪酬绩效改革是个系统工程，涉及组织、人社、财政等多个部门，需要多方协调，共同谋划，卫计委显然无法独立完成。为了使改革进行到底，笔者建议，对于第三方评价参与公立医院薪酬绩效分配管理的这项制度安排，可以由人大进行主导，原因如下：一是人大作为权力机关，行使监督权，具有法理根基和法律依据；二是公立医院薪酬体系改革，涉及面大、影响力广，政策性强，直接关系到医改的成败，这就需要由权威部门来主导。全国和对方各级人民代表大会作为国家权力机关，拥有立法权、决定权、任免权及对核心权力的监督权，具有充分的权威性；三是人大相对于政府体制而言，具有相对独立超然的立场，可以有效地解决以往由主管部门主导评价产生的角色冲突和公信力不足等问题。（4）人大自身构成的特殊性，尤其是财政经济委员会和预算工作委员会，成员构成具有多元性，十分有助于吸收、动员、聘请和组织社会各界人士参与公立医院薪酬绩效改革评价，不仅扩展了评价主体的代表性，使之具有广泛的社会基础，更是增强了评价结果的公信力。

（二）第三方评价在参与公立医院薪酬绩效分配管理中可以进行多元组合

从以往开展的诸如财政支出、政府绩效、高校人才培养质量等第三方评价等活动来看，第三方的组成包括：高校专家组成的临时专家组、专业管理咨询公司、社会代表、专业性社、社团和民众参与等模式。鉴于公立医院薪酬绩效分配管理涉及面广、内容多，因此采用第三方评价时，应进行多元组合。如，对于医院各科室服务质量、医生医德医风、患者满意度等情况调查时，可以采用民众参与模式；对于专业仪器设备、耗材等使用效率、关键岗位、高强度、高风险岗位等情况，可以采用专家评价模式；对于医院总体薪酬水平的确定和动态调整、政府补助等，可以采用社会代表（含政府代表）评估模式；对于医院薪酬体系的建立与评价，可以采用专业管理咨询公司模式等。通过灵活采用不同第三方评估方式，在确保“第三方”的“独立性”的同时，增强“第三方”的专业性和权威性。

（三）第三方评价在参与公立医院薪酬绩效分配管理中应体现价值理性与工具理性

医疗卫生事业改革已经到了深水区，公立医院薪酬制度改革已成为这项改革事业成败的关键。优秀的医护人员是公立医院立院之本，攻克疑难杂症、充分利用医疗资源，都离不开各级各类人才，只有广大医护人员共享改革果实，真正体现职业价值，他们才能成为改革坚定的践行者。因此，对于第三方评价在参与公立医院薪酬绩效分配管理而言：（1）第三方评价是一种工具，但绝不是目的。采用第三方评价这种方式的目的是在于创新，在于不断推动医疗卫生改革事业的发展，在于实现健康中国的美好蓝图。因此，第三方评价是杠杆，更是理念。一方面，第三方评价可以促进形成科学、合理的公立医院薪酬绩效分配管理体系；另一方面，充分发挥导向性作用，促进医院提升医院管理水平、转变管理理念。（2）公立医院薪酬绩效制度改革不仅针对医院本身，还涉及政府管理体制的变革和管理方式的转变。因此，第三方评价不仅评的是医院，更是评的是政府行政部门和社会管理能力，这是一个制度的转变过程和多元主体的形成过程，也将为现代医院管理制度的建立和推进政府治理体系和治理能力现代化发挥十分重要的作用。（3）公立医院薪酬绩效分配评价涉及社会效益、经济效益、社会性目标、可持续发展与公众满意度等诸多综合性评价指标。为了使评价更加合理、科学、客观，除了建立系统、严密的指标体系外，还应充分利用现代信息网络技术，包括云计算运用、大数据挖掘等。可以说，大数据、云时代的到来已经为科学评估提供了更加有利的条件。通过第三方科学性、准确性、有效性结论，推动公立医院薪酬制度改革，使改革的思路更加清晰，改革路径更加合理，改革举措更加精准，早日实现“共建共享、全民健康”的建设目标。

注释：

①公立医院薪酬改革宜早不宜迟. 经济日报.2019.6.18.http：//guancha.gmw.cn/2019- 06/18/content_32927576.htm

②熊通成.落实“两个允许”破解公立医院薪酬改革难题.2019.6.4 http：//news.cctv.com/2019/06/04/ARTI23FtmHy1AzCIOIl0C MBd190604.shtml

③数据来源：国家卫健委：全国公立医院直接补助从2010 年849 亿元增至2018 年2705亿元.https：//baijiahao.baidu.com/s?id=1636302550787504576

④具体见《公立医院薪酬改革之困：医生的奶酪哪里来？》，中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨2018 年接受记者采访，直言医生的收入大头是药品回扣。有的医生月薪1.2 万－1.5 万元，但实际收入可能超过40 万元。https：//www.sohu.com/a/223625289_739 335

⑤全国进一步推广福建省和三明市医改经验新闻发布会在我市举行.2019.12.8. http：//www.sm.gov.cn/zw/xwfbh/201912/t2019120 8_1454154.htm