医改背景下创新医院医保管理的举措探讨

2020-02-28周鲁华

卷宗 2020年36期

周鲁华

（山东省曹县人民医院，山东菏泽 274400）

近年来，随着人们生活水平的提高，国家进一步的加大对医疗行业的投资，并且提高医疗行为的报销力度，这导致医保费用每年都在增加，对政府相关部门造成沉重的压力。在这种发展趋势下需要有效控制其中不合理增长的情况，对其中的问题进行分析，制定有效的措施进行改善。

1 新医改背景下医院医保管理工作面临的问题

近几年，我国医保人数越来越多，占据我国绝大部分的人口，医疗保险正在向着内涵式迈进，在医保管理上也应当转变管理方案，能够更精细化的为患者服务，保证医院医保管理质量。医保管理与政策有关，对人民的日常生活质量有着密切的关系，因此医院需要不断加强医保管理工作，使医疗保险更好的为群众服务，随着医疗保险人数不断的增加，虽然医保制度已经全方位的开展，但是仍然有很多人员没有对医保流程有着足够的了解，在咨询服务以及结算报销等环节发生很多的问题。在医院医保管理中，医院为社会提供多个种类的医保，例如职工医保以及生育医保等，医院医保管理工作由于这些医保模式，需要不断的对管理内容进行调整，将不适应社会的医保流程进行改善，在医疗技术不断发展的今天，需要满足群众医保需求的同时，提高医保管理质量进一步的推进医保管理改革。

2 医院医保管理中存在的问题

1）医保管理难度较大。目前，看病成本高成为社会群众看病面临的主要问题，因此政府加大医保投入，减少群众看病所需的金额，已经初步实现医保全覆盖。而且为解决群众看病难题，相关部门不断对医保内容进行优化，对医疗机构进行改革，推动医院服务建设，使更多的政策可以有效的落实。对于医院来说需要不断的细化医保管理工作，实现精细化管理，医院需要对医保的工作情况进行落实，履行医疗保险监管责任。

2）医务人员不了解医保政策。为更好的服务患者，需要医院相关管理人员加强对医保的了解，只有掌握最新的医保动态，才可能根据当前情况为患者提供服务。在实际工作中，由于医务人员忙于自身的工作，因此对医保相关内容的了解较少，不能全方位的了解医保政策，对医保相关条例的利用率较低。这需要临床医疗人员在学校就开始接触医疗保险相关规章制度，降低在正式工作后，了解医保政策的难度，使医保能够服务更多的患者。

3）医保患者住院费用无法得到控制。医保支付方式为预付总额、控制总额，这种方式结算原则为弹性决算，对于超额部分均摊。但是，在患者治疗过程中，如果需要一些最新的药品或者技术，这并不在医疗保险的范围内，使医保工作与医院治疗之间存在矛盾问题，很容易出现超支的情况，为减少这种情况的发生，需要解决无法控制住院费的问题。一部分患者在使用医保时，对报销比例没有足够的认知，在治疗过程中只希望医院可以使用最好的药物进行治疗，这种行为对医院的经济体系造成严重影响，使医疗费用增加。控制住院费用不只是为了减少患者的经济负担，也是为减少医院的负担，因此如何为患者提供优质服务的基础就是完善的医保管理，可以为患者提供妥善的治疗方案，根据医保内容制定经济性更强的治疗方案，避免在治疗中无法控制成本的情况。

4）对于医疗保险药品的管理不规范。医疗保险中参与医保的药品目录都是由相关人力资源部门以及财政部等多个部门共同参与下制定。在详细的制定工作中人力资源部门负责指定药物报销政策，国家发改委对药品的价格进行管理，由卫健委负责指定参与医保的药品目录，工信部负责统筹药物发展战略。药监部门主要对药物的质量以及注册情况进行审批。在多部门的参与下，很容易出现沟通不及时的情况，导致在执行医疗保险制度的过程中出现涨价。而且由于医疗保险药物目录不断的扩张，大量的西药、中药加入到医疗保险中，导致药物品类增长速度加快，很多药物在临床应用过程中可能会出现偏差的情况，这会导致药物在临床治疗中浪费，使医保制度不能更合理发展，医疗药品目录存在一定的问题，加强医疗保险管理最有效的方案就是加强相关的行政管理，政府需要不断的协调药品流通之间的经济利益。政府在医疗用药保险管理中主要发挥三个方面的责任。政府需要制定相关的药品使用政策，制定安全风险用药使用规范以及相关的监督工作。目前，常用的监督模式为定期结算以及定点包干，对总量进行可靠的控制，将报表作为审核内容进行抽查，这种监管方式适用于人群较少的管理工作，但是由于医疗保险制度的不断完善，很多政策都在细化，手工管理模式已经无法适应当前的管理模式。虽然相关的医疗保险部门已经重新对出院带药等多个内容进行审核，但是用药不规范的情况仍然时常发生，使药品出现使用浪费的情况，进一步加大医疗支出，增加医疗保险风险。

3 加强医院医保管理的措施

1）进一步完善组织建设。在新医改的背景下，需要医院明确当前的发展趋势，加深对相关医保管理文件的了解，对管理内容以及管理目的不断的进行调整，使医院各个部门工作人员能够了解医保相关条例，不仅是主动为患者提供医保咨询解答服务，还需要发挥自身的主动性，不断的约束自身各项行为，进一步的推动医疗保险改革，能够促进医疗保险发展，进一步的加强医疗保险管理模式的改革，完善组织体系，实现三位一体的管理模式，即领导、科室、部门，有效落实医保相关政策，加强医保管理，在进行改革的过程中，提高患者对医保管理的满意承度，使医保管理能够稳定、高效的运转，能够为更多的患者服务。

2）完善医保管理规章制度。为更好的进行医保管理，需要深入研究医保管理中的各项规章制度，对其中的细节进行管理，使医保管理工作能够顺利开展，确保医疗保险政策能够落实到实际工作中。在落实过程中，医院应当发挥主动地位，不断对医保管理中的薄弱环节进行调整，使自身的医保管理水平得到提高，能够为患者提供更好的服务，而且为促进医疗保险改革,医院需要不断的调整目标，使各科室能够及时的调整，通过考核的方式，增加相关工作人员对医保管理的重视，避免出现多收的情况。

3）将病人作为中心开展医保管理。为更好的服务患者，需要医院将患者作为中心，开展医保管理工作，首先医院需要不断的优化医保管理模式，探究新模式，确保医院的每个患者都能得到妥善的服务。在门诊部门可以设置专门的缴费窗口，然后将医保的相关政策贴在窗口旁，使患者能够随时了解医保政策以及相关的变动政策，保证患者的利益，其次，在患者消费后，向患者展示消费清单，使患者了解医疗支出概况。对于一些患上特殊疾病的患者，医院可以成立专门的治疗小组，制定完善的工作治疗流程，为患者提供专业的服务，能够加强医院与患者之间的沟通，减少医患纠纷。