肾上腺皮质腺瘤静脉瘤栓一例

黄力 陈从波 姚启盛 杨勇

病人，女，47岁，已婚。因左腰痛5天就诊。既往有高血压病史，口服氨氯地平，血压控制良好。B超检查提示左肾上腺区见一大小约11.4 cm×8.4 cm囊实性包块，肾上腺CT检查提示：左侧肾上腺肿瘤并左肾静脉及下腔静脉瘤栓，扫描范围内腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。肾上腺 MR检查提示：左侧肾上腺区恶性肿瘤并左肾静脉瘤栓可能性大。 血钾3.11 mmol/L， 立卧位醛固酮正常，血浆皮质醇早8点、下午4点及午夜0点均明显升高。24小时尿芳草基扁桃酸正常，24小时尿17-羟皮质类固醇及17-酮类固醇均升高。体检：BP 154/100 mmHg，满月脸，向心性肥胖，背部及腹部多发皮肤紫纹。在全麻下行左肾上腺肿瘤切除+腔静脉瘤栓取出术，术中充分暴露左肾静脉及下腔静脉，依次切开取出下腔静脉及肾静脉瘤栓。游离肾上腺肿瘤，见肿瘤有包膜，与肾上极稍有粘连，完整切除肿瘤。术后病理检查提示：左肾上腺肿瘤12 cm×8 cm×6 cm大小，镜下肿瘤细胞主要为嗜酸性细胞，细胞轻-中度异型，核分裂像不易寻及，未见明确包膜及血管侵犯，肾静脉及下腔静脉瘤栓镜下为肿瘤组织。诊断：肾上腺皮质腺瘤并肾静脉、腔静脉瘤栓形成。术后恢复良好，病愈出院。随访2年无复发。

讨论肾上腺肿瘤的发病率在正常人群中约1%[1]，近年来，肾上腺肿瘤的发病率呈上升趋势。肾上腺是腹膜后位器官，位置深，对一些临床症状不明显的病人，肾上腺发生肿瘤时不易被发现，部分肾上腺肿瘤确诊时体积较大。本例病人虽有典型皮质醇症表现，但无不适症状，且血压药物控制良好，未引起病人的重视，直到肿瘤体积增大压迫周围引起腰痛才就诊，确诊时肿瘤直径大于10 cm。绝大多数肾上腺肿瘤为良性肿瘤，原发于肾上腺恶性肿瘤较少见[2]，而继发的肾上腺肿瘤常见于肺癌、肾癌、乳腺癌等恶性肿瘤的转移。目前认为肿瘤的大小与肿瘤的性质相关，当肿瘤直径>6 cm时，其恶性率达25%[3]。原发性肾上腺恶性肿瘤最常见的是肾上腺皮质癌，多数皮质癌具有内分泌功能，其中混合分泌皮质醇和雄激素的最常见。典型的皮质癌CT表现常为肿瘤轮廓不规则，不均质，增强时强化，边缘多钙化，内部出血坏死、钙化或不规整增强，静脉瘤栓形成，侵犯淋巴结、下腔静脉、肾静脉等局部结构。本例病人有典型的皮质醇症表现，血浆皮质醇及24小时尿17-羟皮质类固醇及17-酮类固醇均升高，结合肾上腺CT及MR，术前诊断为肾上腺皮质癌并静脉瘤栓形成。肾上腺肿瘤首选手术治疗，腹腔镜肾上腺切除术被认为是肾上腺手术的“金标准”，对于肿瘤直径小于10 cm的肾上腺肿瘤,腹腔镜和开放手术的治疗效果无明显差异[4],但是一部分巨大或复杂的肾上腺肿瘤仍然需行开放手术治疗。本例病人肿瘤体积较大，且有肾静脉及腔静脉瘤栓形成，术前考虑皮质癌可能性大，我们采取开放手术切除，手术完整切除肿瘤并取出瘤栓。

本例病人术后病检为肾上腺皮质腺瘤并肾静脉、腔静脉瘤栓形成，属肾上腺良性肿瘤静脉侵犯，与术前诊断不一致。目前关于肾上腺良性肿瘤并静脉侵犯报道的少，其机制有待进一步探讨。