加速术后康复理念下的日间手术围术期管理进展

马广胜, 张琼, 覃兆军

(三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院麻醉科, 湖北 宜昌 443000)

日间手术概念由英格兰儿科医生Nicoll于1908年率先提出, 中国日间手术联盟将其定义为患者在一个工作日(24 h)内完成入院、 手术和出院的一种手术模式(不包括门诊手术), 对于特殊病例由于病情需要延期住院的患者, 住院时间最长不超过48 h。 日间手术的优势包括减少住院时间、 降低院内感染及加快周转率。 近年, 从国家层面对日间手术政策的倾斜和推广, 促进了国内日间手术快速发展, 但同时对麻醉医生围术期安全管理提出了严峻挑战, 如缺乏规范的日间手术临床路径, 医疗质量安全得不到保证等。

加速术后康复(ERAS)是以循证医学证据为基础的围术期优化策略, 其目的是减少应激反应, 促进快速康复[1]。 ERAS理念与日间手术在缩短住院时间、 降低围术期并发症、 促进患者快速康复方面的目标是一致的, 因此, 将ERAS临床管理策略应用到日间手术围术期管理, 可为日间手术安全、 舒适和高效的发展奠定基础。

随着日间手术临床实践的深入, 越来越多的日间手术学科将ERAS理念纳入共识进行规范管理。 最新英国麻醉协会与日间手术颁布的指南[2], 将ERAS理念深入贯入全程。 我国最新成人日间加速康复外科麻醉管理专家共识的颁布也进一步规范指导了ERAS理念在日间手术的应用[3]。 本文查阅相关文献进行分析总结, 为临床医生更好的开展ERAS指导下的日间手术提供参考。

1 拓宽日间手术种类

日间手术一般选择时间短、 术中出血量少及术后并发症少的手术, 如胆囊切除、 阑尾切除、 扁桃咽喉、 疝修补术等。 但应用ERAS后, 一些传统复杂住院手术也可在日间开展, 如髋/膝关节置换、 开颅、 肺癌、 血管瘤等手术。 一项回顾性研究[4]报道了601例髋/膝关节置换手术, 经过ERAS方案均达到术日出院的目的, 且并发症发生率低、 患者满意度高, 因此, 传统复杂住院手术在日间开展成为可能。 我科日间手术中心在ERAS理念指导下, 为1位60岁的先天性髋关节发育不良患者成功实施了日间人工全髋关节置换术[5]。 随后, 在ERAS理念指导下, 我们又成功开展了日间椎间孔镜髓核摘除术及膝关节置换术。 Hanley等[6]一项前瞻性研究, 报道了110例微创肾下段腹主动脉瘤血管内修补术, 认为通过实施ERAS方案在日间手术是安全可行的。 也有报道[7]在产科运用ERAS后对于低风险的母婴可做到术后第1天出院, 这说明经过制定个体化ERAS措施后, 传统产科手术也可以纳入日间手术。 随着ERAS围术期管理方案在日间手术运用越来越规范, 纳入日间手术的种类也将越来越多。

2 规范围术期管理路径

2.1 术前准备更加完善

2.1.1 注重心理疏导 术前心理干预是ERAS理念的重要开始部分, 可为进入下一步快速通道做好准备[1]。 通过在日间手术应用心理疏导模式, 使患者获得好感的同时, 可减轻紧张焦虑的情绪, 达到减轻术后疼痛的目的。 Pereira等[8]对104例在日间手术的患者进行随机对照分组研究发现, 术前进行心理干预的患者术后在疼痛、 活动方面都优于对照组。 因此, 术前由日间护理人员通过电话或网上进行远程心理疏导可使患者获得就医好感, 达到预期的干预效果。

2.1.2 改善围术期睡眠 有研究表明[9], 长期睡眠不足可通过改变疼痛的适应和敏感过程, 增加慢性疼痛的易感性, 影响术后恢复。 Todd等[10]研究表明, 存在睡眠障碍的老年患者, 住院手术后比没有睡眠障碍的患者更容易发生术后谵妄。 也有证据表明[3], 日间手术的患者, 睡眠质量也不能被忽视。 因此, 存在睡眠问题的患者应在术前通过一定的治疗手段改善睡眠, 同时完善术后镇痛、 保证术中安静舒适的环境, 必要时可配合药物辅助治疗, 为进一步康复创造条件。 对于日间手术患者在预约手术时, 可由医务人员进行睡眠质量调查并提供相关指导。

2.1.3 多学科麻醉风险评估 ERAS理念强调早期麻醉介入, 建议在麻醉门诊对患者进行全面的评估和宣教, 同时联合相关科室共同协商患者的评估流程。 日间手术常规由麻醉门诊对患者进行综合的评估和ASA评级并进行术前宣教, 但对于有心血管及合并其他疾病的老年患者, 应联合多学科评估, 如外科、 内科、 药剂科、 超声影响科、 营养科等[2], 指导并优化术前用药, 确保患者重要脏器功能处于最佳状态[3]。 通过ERAS理念的多学科评估手段, 可使日间手术患者在最佳的心理和生理状态下接受手术, 降低了围术期并发症的发生机率。

2.1.4 缩短禁食水时间 以往日间手术麻醉共识建议术前禁食水时间是固体食物8 h、 术前至少2 h禁止摄取清亮液体。 而目前采用ERAS禁食指南建议术前禁食固体食物6 h(不包括油炸、 肉类食物), 术前2 h可饮用≤400 mL的12.5%碳水化合物清饮料。 日间手术采用这种禁食水方案, 可有效降低围术期应激反应, 对于患者术后恢复有很大的促进作用。 也有研究报道[11-12]通过健康志愿者饮用不同热量液体超声检查胃窦横截面积排空试验, 认为术前 2 h患者可以选择适当热量、 容量不超过500 mL的奶茶、 加奶咖啡及牛奶饮料, 不影响胃部排空。 是否术前2 h在清亮液体中加入牛奶等制品, 目前在临床应用还不明确, 还需要更多前瞻性的研究来支持。 最新英国小儿全麻透明液体禁食共识声明[13]建议 0～16岁患者禁食水, 固体食物和配方奶6 h、 母乳 4 h、 清亮液体1 h, 日间手术也可参考借鉴。

2.2 优化麻醉管理方案

2.2.1 安全舒适的麻醉方式 ERAS理念下的麻醉管理贯穿整个围术期, 要求安全、 舒适和快速恢复, 全身麻醉是最佳选择, 另外喉罩, 因对气道刺激小, 可减轻患者术后咽喉不适而更符合ERAS理念[3]。 麻醉诱导和维持可使用作用迅速, 代谢快, 不影响苏醒的药物, 如丙泊酚、 瑞芬太尼、 吸入麻醉等。 但有荟萃分析[14]认为日间手术用丙泊酚维持麻醉要优于吸入麻醉, 可减少术后恶心、 躁动等并发症。 因此, 建议日间手术尽量减少吸入麻醉使用。 近年, 全身麻醉复合神经阻滞在日间手术麻醉中备受关注, 它不仅可减少术中麻醉药物的用量, 同时可缓解术后疼痛, 增加患者舒适感和满意度。 有研究[15]报道在日间行胸部手术使用全身麻醉复合神经阻滞(胸椎旁、 竖脊肌等)即满足镇痛需求, 同时不影响出院。 因此, 按照ERAS方案倡导麻醉的管理, 日间手术麻醉方式可采取喉罩全身麻醉复合神经阻滞技术[3]。

2.2.2 精细化的液体管理 优化围术期液体管理, 是ERAS理念另一重要组成部分, 包括: 减少术前禁食水时间、 术中优化液体输入、 术后及早恢复饮食等, 将其应用到日间手术管理, 有利于术后的快速康复。 具体术中液体优化管理, 可根据患者血压、 心率、 禁食时间、 出血量等情况来进行管理。 有研究[16]认为通过限制性输液可减少患者术后肺部感染的机率, 缩短住院时间, 但也有观点认为在腹部手术限制性输液并不比非限制性输液有优势。 因此, 液体管理应采取个体化方案, 必要时可联合应用α1肾上腺素能受体激动剂维持平均动脉压, 保证重要脏器的血供[17]。 对于老年患者或病情稳定的ASA分级Ⅲ级患者, 可使用目标导向的液体管理策略。 以往因液体输入超负荷导致肺水肿、 胃肠肿胀、 心衰等并发症的事件, 可通过精细化的液体管理而降低相关并发症发生率。

2.2.3 关注体温保护 术中体温保护是ERAS倡导的重要理念。 以往日间手术时间短、 周转快, 对于体温管理关注不够, 而围术期低体温又可导致患者寒战、 凝血异常、 应激增强等并发症的发生, 通过体温保护策略可提升患者的舒适度, 同时降低低体温的发生率[3]。 具体包括术前缩短更衣时间、 术中监测体温及使用保温毯、 鼓风机等加温设备, 同时可采用输液加温、 冲洗液加热等方式[18]。

2.3 重视术后管理

2.3.1 完善术后镇痛与院外镇痛 多模式镇痛是ERAS理念倡导的一种超前镇痛与精准镇痛相结合的镇痛模式。 将多模式镇痛方案应用到日间手术可改变日间手术单一口服药物镇痛不足的的现状。 Richebe等[19]阐述了ERAS多模式镇痛在日间手术的应用, 包括局部浸润、 神经阻滞、 非甾体药物和阿片类镇痛药物等联合方法, 取得良好效果。 目前, 随着超声技术的发展, 神经阻滞镇痛技术在日间手术镇痛管理中受到越来越多的关注。 Li等[20]认为在日间四肢手术中行超声引导下神经阻滞技术, 不仅可取得良好的镇痛效果, 同时不影响术后功能恢复, 适合日间手术镇痛。 但是日间手术患者手术当日即出院, 出院后缺乏完善的术后镇痛管理, 而且神经阻滞的镇痛效果维持时间也只有12～24 h, 对于骨科等术后疼痛刺激强度较大的患者, 则会因镇痛不完善给患者造成不利影响。 有研究[21]认为可行神经阻滞局部留置导管持续镇痛, 出院后由家庭医生或社区医生等共同管理, 可延长镇痛2～3 d, 并配合口服镇痛药物, 可达到完善镇痛, 有利于快速康复。

2.3.2 多模式手段预防术后恶心呕吐(PONV) 严重的PONV, 是患者对日间手术满意度下降和延迟出院的重要因素之一。 ERAS倡导的多模式预防围术期PONV方式包括药物和非药物联合预防。 预防PONV的指南[22]建议术前可给予地塞米松预防, 术中多种药物联合预防和治疗, 包括5-HT3受体拮抗剂、 抗胆碱类、 吩噻嗪类等; 非药物治疗方案包括: 减少阿片类药物和吸入麻醉使用、 缩短术前禁食水时间、 术中防止脱水、 术后及早进食等。 McCracken等[23]通过回顾性分析了11 500名在日间手术接受镇静、 全身麻醉或联合麻醉的患者, 术前无限制的饮用清水, 可减少PONV的发生率, 同时并不增加误吸。 因此, 应用ERAS倡导下的多模式预防PONV方案, 可以最大限度减少因PONV导致的出院延迟。

2.4 注重围术期营养均衡

围术期营养是ERAS术后恢复的重要基础。 手术、 疼痛、 饥饿都会导致患者应激增强和炎症反应, 这些反应又会加速营养分解代谢, 通过营养介入治疗可以为患者的快速恢复提供能量。 日间手术患者围术期营养平衡包括在预约手术期间, 可通过饮食改善自身的营养状态、 治疗贫血与感染、 减少术前禁食水时间、 缩短手术时间、 术后完善的镇痛、 术后早期恢复经口饮食及活动锻炼等[3], 包含了护理、 外科、 麻醉、 营养等多学科围术期管理过程[24]。

2.5 重视深静脉血栓预防(DVT)

DVT在活动受限的手术住院患者中受到较高关注, 是ERAS理念中重点预防的并发症, 而在日间手术则关注较少。 Lyubchik等[25]报道了1例在日间行右膝关节的黑素瘤切除术患者, 术后发生了肺栓塞。 因此, 对于日间手术DVT, 不仅关注术日情况, 还要重点关注术后。 术前对高风险患者应行血栓风险评估, 对于评分较高患者, 围术期应积极采取预防和治疗措施, 包括超声检查、 静脉滤网植入、 血栓泵、 肝素治疗等[2]。 对于儿童日间手术, 因禁食水时间、 出血、 肿瘤等原因DVT的预防同样不容忽视[26]。

2.6 补充院外康复治疗的短板

ERAS的理念从实施到结束, 是患者达到真正意义上的康复, 而日间手术一般术日患者恢复满意无并发症即可出院, 出院后的康复治疗干预较少, 不能达到真正的康复。 因此, ERAS指导下的日间手术康复可延续到术后, 包括由医生或护理人员告知患者术后易发生的并发症及防范和处理措施, 术后 24～72 h由日间专职医务人员进行电话随访, 定期复诊, 对于不便复诊的患者, 可通过网上远程指导或利用社区医疗资源辅助治疗[3]。

3 小结与展望

将ERAS相关经验运用到日间手术符合快速康复的目标, 在相关的临床使用中也证明了二者结合运用的可行性和安全性。 通过ERAS理念在日间手术的应用, 使日间手术的围术期管理变得更加规范、 安全和高效, 对于促进日间手术的发展有重要的意义。 如何将ERAS理念更安全有效的运用到日间手术多学科实践中还需要更多临床研究支持。