输尿管结石梗阻合并糖尿病引发肾积脓18例临床分析

江雪峰 陈弋生 陶凌松 刘应清 李林

输尿管结石梗阻合并糖尿病病人，因合并绞痛或感染而影响病人饮食及血糖水平，造成内环境紊乱，诱发上尿路积水感染、肾积脓甚至感染性休克，起病急、病程短，危及病人生命[1-2]。我们对18例此类病人先期抗感染、抗休克处理后，行急诊输尿管镜或经皮肾脏穿刺造瘘术，改善引流。二期手术处理结石，病程安全，疗效满意。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年10月～2018年4月收治的糖尿病合并输尿管结石梗阻肾积脓病人18例，男性4例，女性14例，年龄45～78岁，平均年龄60.7岁。其中14例伴畏寒、发热及腰背部疼痛不适入院，1例因入院合并酮症伴昏迷内科转诊病例。体格检查：合并患侧肾脏叩击痛，体温37.8～41.0℃，平均39．5℃；术前常规泌尿系BUS、全腹及盆腔CT平扫。左侧8例，右侧10例；输尿管上段结石14例，中段1例，下段3例(合并1例输尿管内多发结石)；结石大小8～17 mm，平均13.2 mm；BUS检查提示肾盂分离12～31 mm，平均19 mm；轻度积水10例，中度积水2例，重度积水1例。实验室检查：尿常规 尿糖+～++++，酮体+～+++；血白细胞(11～27)×109/L，平均16×109/L；入院首次空腹血糖11．8～22 mmoL/L，平均17．4 mmol/L；血培养阳性7例：大肠埃希氏菌4例，粪肠球菌1例，金黄色葡萄球菌1例，尿培养阳性8例：大肠埃希氏菌6例，屎-粪肠球菌2例，培养结果2天无细菌生长5例。

二、方法

1.术前准备：入院立即检测生命体征并对症处理，如抗休克、抗感染、降低血糖及电解质紊乱、解痉、止痛等处理为主。用胰岛素泵严格控制血糖8～10 mmol/L，三代头孢或碳青霉烯类抗感染，应用小剂量地塞米松，缓解症状及体温，在休克及感染基本平稳间隙备急诊解除输尿管梗阻的外科诊疗。

2．手术方法：(1)输尿管镜法 ：麻醉满意后，膀胱截石位，在注射器手工低压灌注下，使用斑马导丝引导进入输尿管开口并上行，见混浊或脓、血性引流液自输尿管口涌出，输尿管镜缓慢上行，低灌注压力及流量，行至结石嵌顿处，确认斑马导丝沿结石缝隙进入上行，勿贪恋见到结石时一期处理，退镜，沿斑马导丝置入双J管至合适深度；(2)肾脏穿刺造瘘法 ：在BUS引导下急诊穿刺造瘘并留置F6单J管，通畅引流、引流积脓，控制感染及改善肾功能。予以抗感染、控制血糖、纠正内环境紊乱，约2周后二期沿造瘘通道予以PCNL或输尿管镜下钬激光碎石术。术后常规留置F5～6双J管及导尿管，PCNL留置肾脏造瘘管，术后定期复查血、尿常规，KUB了解手术效果。

结 果

本组18例病人一期急诊予以通畅引流，病人体温及血象等次日明显好转，考虑为上尿路梗阻造成积脓，治疗周期类似于急性肾盂肾炎，持续1～2周抗感染等处理后予以二期输尿管镜下碎石或PCNL，手术过程顺利。无大出血、输尿管穿孔、死亡等严重并发症，术后PCNL病例肾造瘘管留置3～5天，双J管留置4～6周拔除；出院前复查CT及KUB了解结石清除情况提示患处未见结石残留，双J管拔出后1～3个月内复查泌尿系BUS了解积水、肾盂分离情况。18例随访2～4个月，无慢性上尿路感染。

讨 论

输尿管结石急性梗阻为泌尿外科常见门、急诊急症之一，因急性梗阻诱发绞痛，可导致肾脏分泌及排泄功能受影响，且绝大多数输尿管结石病人易出现尿路感染现象[3]，糖尿病肾病易发生尿路感染[4]，其尿路感染率比正常人要高10倍[5]；且易并发肾皮质化脓性感染[6]，导致脓肾甚至引起感染性休克等。

脓肾是指肾实质感染所致广泛化脓性病变。结石梗阻后尿液引流不畅，尿液内细菌大量繁殖，导致肾盂内压力升高，脓性尿液逐渐渗入肾实质从而形成化脓性炎症及肾实质脓肿，严重破坏肾功能。输尿管结石合并糖尿病者，因长期血糖控制不佳，免疫力低下，结石梗阻导致细菌迅速大量繁殖影响上尿路及血液。当出现如腰痛、高热以及伴有全身感染性指标白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、血乳酸升高等表现时，应该警惕脓肾。

为解除输尿管梗阻，我们采取输尿管镜下置管及经皮B超引导下肾穿刺造瘘的方法。关于两种方法的优缺点有以下几点：(1)经皮B超引导下肾穿刺造瘘引流损伤小，无需麻醉科基础麻醉辅助，对病人要求及整体内环境等体质影响较小，可选择8Fr中心静脉导管作为肾造瘘管。操作亮等[7]研究发现，经皮肾造瘘引流可降低术中平均肾盂内压，减少因增加肾盂内压力等医源性原因造成肾脏内积脓反流；其风险是专科医生能否在没有B超医生辅助下熟练地选取合适肾盏及避开肾柱血管走形区。故一般建议选择积水相对较重，把握性较好的病例。(2)输尿管镜下置管术可直视、置管成功率高，可观察管腔内结石及息肉等，可为二期手术提供较为明确的资料；其缺点包括：因结石在梗阻期容易造成局部输尿管壁的水肿，增加脆性及输尿管进镜时的握持，相对增加出现穿孔及撕脱的风险。

输尿管镜在进镜过程中需要液体灌注，会增加集合系统内的压力容易造成反流，增加菌血症等风险。本组6例病人采取输尿管镜下置管术，总结经验如下：(1)术前、术中予以抗感染处理；(2)术中进镜必须操作轻柔，尽量保持进镜过程中方向位于视野的中央；(3)尽量保证“低压灌注”，减少过度灌注及压力；(4)急诊手术的首要目的是解除梗阻，通畅引流脓液及恢复肾功能，勿强求同期碎石。

手术时机需满足以下几点：(1)休克基本纠正，无明显意识障碍。(2)控制空腹血糖。建议一般小于11 mmol/L[8]。目前，输尿管镜下碎石术是输尿管结石的一线治疗方法[9]，不必担心术后伤口愈合问题。为了尽快控制血糖，通常选择使用预混胰岛素治疗。(3)围手术期早期、足量、全程应用有效广谱抗生素。

综上所述，对输尿管结石合并糖尿病导致肾积脓的病人，应充分认识疾病的严重性，掌握处理原则，在前期抗感染及控制血糖的前提下，尽早通过输尿管镜下置管或经皮B超引导下肾穿刺造瘘引流的方法尽快改善病人内环境，此后二期处理结石，可降低死亡率，减少病人住院周期和治疗费用。