中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)解读

张光辉 王存川

外科方法治疗肥胖及2型糖尿病在我国有近20年的历史，随着人们饮食结构及生活方式的变化，肥胖症及2型糖尿病发病率快速增加[1-2]，我国减重和代谢外科快速发展，代谢手术数量亦明显增长，但也出现了诸多问题， 如手术适应证、手术方式的选择、技术要点和规范性操作尚缺乏统一性等[3]。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员 会(Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS)制订了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[3]，其后又成立了中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组。我国减重代谢手术数量大幅度增加，手术水平也与欧美等发达国家无明显差异[4-6]。2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了更新，个别术式退出历史舞台[7]。中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合 CSMBS 组织专家对 2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新[7]，并采纳我国最新的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行较为详细的阐述。我们对2019版治疗指南作一解读。

一、手术适应证的把握

2014版的指南以减重手术方式治疗T2DM为首要目的，T2DM的循证医学I类证据略显不足，更多的是基于与西方国家报道治疗效果类似的临床经验，对于单纯性肥胖症的病人筛选未予阐述。2019版指南则对肥胖症和糖尿病两种病症分别给出了外科手术解决方案，明确了各自手术适应证。

需要说明的是，本版指南采用体重指数(BMI)指标为切入点，简要直白，代谢综合征和BMI之间呈正相关，BMI是选择减重手术的主要考量标准。BMI指标的选择基于2014版指南及国际糖尿病联盟于2011年所发布的立场声明要求，即西方国家将BMI的要求现有基础上降低5 kg/m2，而对于东亚人种特点和差异，将其更进一步降低2.5 kg/m2。因此，在本版手术适应证的阐述中，把BMI指标指引下的的单纯肥胖病人手术适应证列了两点：BMI≥37.5 kg/m2，建议积极手术；32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2，推荐手术；除此之外，将代谢综合征也纳入了是否行手术治疗的重要因素，即使体重指数没有达到32.5 kg/m2，如果出现了肥胖引起的相关疾病，手术也是可以考虑的治疗措施之一。但BMI最低不低于27.5 kg/m2手术。因此，表述为27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分[8-9]，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。

关于T2DM等手术适应证，2014版建议27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，为患有T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在并发症，可考虑手术。2019版直接表述为27.5 kg/m2≤BMI<32.5 kg/m2，推荐手术；未再提及生活方式及药物治疗及代谢综合征组分或并发症等相伴情况。手术适应证略有放宽。25 kg/m2≤BMI<27.5 kg/m2，无论生活方式改变和药物治疗，均视为低体重指数的一种范围。腰围比较大的病人，考虑到低BMI的手术治疗效果临床证据不足及可能产生的较多并发症，仍建议慎重开展手术，这一原则未变。如何在低BMI中筛选预期效果好的病人且病人术后切实取得了良好的预期效果的病人，使更多的糖尿病病人受益[10]，可能是减重代谢外科今后临床研究的难点之一。

对手术禁忌证方面，2019版延续了2014版细化列举的10条，严格限定了手术禁忌证的边界，虽有报道显示减重代谢手术可保护胰岛部分细胞，Ⅰ型糖尿病不应作为肥胖病人接受手术的禁忌证[4]，但在尚无有力充分临床证据情况下，避免临床病人筛选及把握手术效果方面盲目扩大，违背指南初衷。

腹型肥胖对健康的危害性更大。腹型肥胖病人心血管疾病的发生风险更高，在相对低的BMI情况下腹型肥胖的国人并发代谢综合征的比率更高，考虑到我国人群中常见的腹型肥胖人数较多，将腰围也作为一个指标，男性≥90 cm、女性≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。

目前，关于年龄限制临床上缺少高级别证据，美国减重代谢外科医师协会已经把减重手术的最小年纪定在10岁以上，我国比较谨慎。中国《未成年人保护法》和联合国《儿童权利公约》规定儿童的年龄为0～18岁[11-13]。根据中国儿童和青少年自身遗传特征和生活环境特点，2002年“国际生命科学学会中国肥胖问题工作组”把儿童和青少年肥胖和超重筛查的年龄定为7～18岁[14]。目前，文献报道的减肥手术患儿年龄低至2岁半[15]。2014版指南将手术治疗T2DM年龄范围定位16～65岁，2019版指南首次提出年龄<16岁的病人[16]，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知和知情同意后谨慎开展。有研究表明，儿童青少年进行减肥手术可能比成人更安全。但至今为止，国内还没有确切的相关临床数据[17-18]。考量各种社会因素，如传统观念、伦理法规和种族信仰等，2019版指南建议谨慎开展，不建议推广。对于年龄的上限，>65岁需要考虑手术风险效益比。随着人们寿命延长，越来越多的老年人接受减重代谢手术。考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，经过MDT讨论[19-20]，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后也可以谨慎的考虑手术治疗。

二、手术方式的选择

目前，经临床实践，从技术难度大小，手术安全系数，术后近远期并发症等方面综合评估，被减重代谢外科同道广泛接受的术式有三种，即腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass，LRYGB)、胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)。其中以LSG和LRYGB最为广泛。

1.LSG：LSG操作相对简单，不改变消化道，近期减重和降糖效果和LRYGB相似，其数量猛增，但也发现很多不足。2019版指南明确指出绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖病人可以进行LSG，但需关注并发症，即胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)，术前须进行充分评估[21]，避免术前合并 GERD的病人术后导致症状加重。术中需常规探查有无食管裂孔疝，如合并须同期修补食管裂孔疝。2019版首次明确LSG术中加强缝合切缘，有助于减少切缘出血，增加手术的精准度和安全性。因LSG手术不减少吸收，特别是肠道的吸收，对于自控力差及生活习惯难以改变的病人，远期复胖可能性会大些。

2.LRYGB：LRYGB是减少摄入和吸收的复合型手术，总体减重降糖效果比袖状胃切除好。2019版指南指出，对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，可考虑优先选择 LRYGB。由于LRYGB 旷置的大胃囊与食管不相连，胃镜检查较难实施。因此，对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人，须慎重选择。LRYGB操作复杂，技术难度大，不同术者在手术个体化参数上操作甚至方式迥异，加之LRYGB本身属消化道重建手术，改变了消化道结构，远期可能发生倾倒综合征、低血糖、吻合口溃疡等，维生素缺乏和贫血的发生几率更高。遵守术后饮食指导，这些并发症可预防和避免。

需要特别指出的是，2019版指南重点提出修正手术。随着减重代谢手术例数的增加，减重效果不佳以及复胖和术后发生并发症的病人也逐渐增多，需要修正手术也越来越多。修正手术需很高的技术操作能力和丰富的临床经验，需要考虑原手术方式和病人术后情况(减重不足、复胖、代谢疾病未有效缓解)等因素。在修正手术前，须经 MDT 评估，并正确评价减重代谢手术失败原因，慎重选择修正手术方式，避免盲目修正导致效果不佳或医源性损伤。

目前，在其他手术方式的选择上，主要停留在探索阶段的复合手术，需要在大的临床中心进行高质量的研究，避免盲目扩大。如在胃袖状切除术(SG)为基础的复合手术，SG 加空肠旷置术(SG+JJB)、SG 加十二指肠和空肠旁路术(SG+DJB)，根据旷置肠管和共同通道的长短不同又可延伸出不同的术式。此外，也有一些为减少手术并发症而改良的术式，如 SG 加胃底折叠术，其目的是减少术后反流的发生。

三、关于围手术期管理

2019版指南关于围手术期管理较2014版更为细化和明确，体现了MDT，目的在于使围手术期病人的安全性更有保障，包括预防下肢深静脉血栓形成[22]，也添加了术中管理内容。如单纯肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常发生压疮和神经损伤，应注意体位并保护重点部位皮肤，添加了术中麻醉管理的细节，遵循参考麻醉相关指南，如肥胖病人存在气道插管困难风险，应做好处理困难气道的准备，术中根据外科手术及麻醉要求，共同维持循环稳定。

四、关于术后并发症预防与处理

并发症的发生须格外谨慎和重视。2014版内容较为概括和笼统，这与当时积累的临床病例不足有关。随着减重手术数量的增加，减重医师的经验也在不断积累，2019版指南将可能发生的近远期并发症情况做了详细的说明。新版指南对并发症的近期和远期时间做了明确限定。术后近期并发症主要指术后 6周内发生的并发症，远期则主要指术后 6周后发生的并发症[23-25]。另外，该版指南对术后近远期可能发生的并发症，做了详细阐述。对并发症的发生率、原因、临床表现及预防措施和出现并发症后的治疗措施做了详细说明。近期并发症包括消化道漏，出血，静脉血栓，吻合口狭窄，内疝与肠梗阻。术后远期并发症有吻合口溃疡，倾倒综合征，胆管结石，营养不良，GERD。其他较少的并发症包括切口感染、穿刺孔疝、术后暴发性胰腺炎、肺不张、呼吸衰竭等，虽然发生率不高，但危险性较高。

五、术后随访与监测

术后的随访和监测非常重要，主要基于减重代谢手术后长期的安全和效果，术后的随访和监测强度与临床效果呈正相关。从某种意义上说，手术起重要的桥梁作用，而术后的随访和监测几乎可以和手术的精准实施划等号。术后长期按计划对病人进行随访和监测是保证术后疗效、防止复胖发生及预防并发症的关键[26-30]。因此，新版指南亦非常重视术后的随访和监测，在 2014 版指南的基础上进行了充实。须指出的是，本版指南的中国证据仍然偏少，且证据级别不高。仍需减重代谢外科同道共同持续努力，以新版指南为引导，积累更重要的中国证据。