益生菌联合谷氨酰胺强化肠内营养在老年创伤性骨折中的应用

魏玲 娄健

(1昆明医科大学第四附属医院(云南省第二人民医院)临床营养科，云南 昆明 650021；2昆明市延安医院营养科)

创伤性骨折是临床常见疾病，多发于老年人群，机体发生创伤后可影响中枢神经系统，损伤交感神经，触发体内激素，增强能量分解代谢，导致体内激素、神经与生化代谢发生一系列改变〔1,2〕。术后早期无法及时补充足量的蛋白质、热量等营养物质，可引起机体营养不良，降低机体免疫力，从而延长伤后愈合时间，增加感染概率，影响患者生活质量〔3,4〕。因此术后及时补充机体营养物质，增强免疫能力对促进患者预后具有重要意义。肠内营养是临床补充机体所需营养支持的常用治疗方案，具有安全、高效等特征；益生菌可调节胃肠道表面微生物菌群，改善肠道内环境，保护肠屏障功能；谷氨酰胺具有预防肠道黏膜萎缩，提升肠道黏膜免疫球蛋白水平〔5,6〕。本研究探讨益生菌联合谷氨酰胺强化肠内营养在老年创伤性骨折患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取昆明医科大学附属延安医院及云南省第二人民医院骨创科住院部2018年8月至2019年8月收治的98例创伤性骨折老年患者，依据随机法分为试验组和对照组各49例。对照组男25例，女24例；年龄62～86〔平均(73.02±3.19)〕岁；体重44～75〔平均(59.02±3.28)〕kg。试验组男29例，女20例；年龄62～85〔平均(72.65±3.21)〕岁；体重44～74〔平均(58.65±3.24)〕kg。对比两组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2纳入标准 无精神系统疾病；无恶性肿瘤疾病；无血液系统疾病；知情研究内容，签署同意书。

1.3排除标准 合并重要脏器器质性损伤；肠内营养不耐受或对研究药物过敏者；合并其他严重内科、自身免疫系统疾病；治疗依从性较差者。

1.4方法 对照组采用常规肠内营养治疗：采用普通小口径硅胶胃管行连续性鼻饲，予以患者高蛋白肠内营养混悬液(由低浓度逐渐增加)，伊全素高蛋白型，海能博杭州纽曲星生物科技有限公司生产，规格：(1 kCal/ml)，250 ml/次，滴注速度为100～125 ml/h，4次/d，两组治疗8 d，后期予以患者蔬菜汤、米汤、牛奶食用。试验组采用益生菌联合谷氨酰胺强化肠内营养治疗，即在常规营养基础上，予以谷唯益颗粒(谷氨酰胺十益生菌，公司名称：哈尔滨拜仑斯特临床营养有限公司，规格:5 g/袋)温水冲服或经胃管注入，1袋/次，4次/d，连续治疗8 d。

1.5观察指标 于治疗前、治疗8 d后，采取两组患者清晨空腹肘静脉血5 ml，离心取上层血清，放于-20℃冰箱内保存备测。①营养指标：采用酶联免疫吸附试验测定血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)水平；②自然杀伤(NK)细胞和淋巴细胞亚群：采用 ERICS型流式细胞仪(美国Beckman Coulter公司提供)测定CD4+T细胞、CD8+T细胞及NK细胞水平；③免疫球蛋白、应激反应：采用免疫比浊法测定免疫球蛋白(Ig)M、IgG水平；采用胶乳增强的免疫比浊法测定C-反应蛋白(CRP)水平；采用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素(IL)-6水平。④不良反应：治疗期间，记录两组腹泻、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.6统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1营养指标 治疗前，两组ALB、TP、PA、TRF水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ALB、TP、PA、TRF水平均较治疗前明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组ALB、TP、PA、TRF水平均较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组营养指标对比

与本组治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.2NK细胞和淋巴细胞亚群 治疗前，两组CD4+T细胞、CD8+T细胞、NK细胞水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CD4+T细胞、NK细胞均较治疗前明显增高，CD8+T细胞较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且试验组CD4+T细胞、NK细胞水平较对照组明显增高，CD8+T细胞水平较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3免疫球蛋白、应激反应 治疗前，两组IgM、IgG、CRP、IL-6水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组IgM、IgG水平较治疗前明显增高，CRP、IL-6较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组IgM、IgG水平较对照组明显增高，CRP、IL-6水平较对照组明显减低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前、后两组免疫球蛋白、应激反应对比

2.4不良反应 试验组治疗期间出现2例腹泻、1例呕吐、2例恶心，不良反应发生率为10.20%；对照组治疗期间出现1例腹泻、1例呕吐、1例恶心，不良反应发生率为6.12%，组间，差异无统计学意义(χ2=0.136，P=0.461)。

3 讨 论

创伤性骨折是指在直接暴力、间接暴力作用下造成的骨折，近年来随着人口老龄化加剧及生活方式改变，创伤性骨折发生率呈逐年上升趋势发展，严重危害患者生命安全。创伤和手术后机体多处于应激状态，这种应激反应不仅可破坏全身脏器功能及结构的完整性，还可降低机体免疫功能，同时可加速蛋白质的分解代谢，导致蛋白质大量丢失，且患者术后无法及时补充足量的营养物质，加之老年患者各个身体器官功能相对减弱，胃肠道消化吸收能力不断衰弱，从而易导致患者出现营养不良状况，进而降低机体免疫能力，导致骨折愈合不佳，增加患者感染概率，从而影响患者术后康复〔7～9〕。因此，围术期予以营养支持干预对促进患者康复具有重要意义。

营养支持主要以维护机体器官功能，预防功能失调为治疗目的，肠内营养干预是临床常用营养支持方式，其主要通过管饲或口服肠内营养液来补充患者体内所需营养物质，从而达到治疗目的〔10,11〕。肠内营养液可直接与肠道黏膜细胞接触，增加黏膜的血供，促进肠黏膜细胞增殖和修复，改善肠黏膜屏障功能。研究表明，在营养支持药液中添加特定的营养素，不仅可为机体提供能量，还可以特定方式刺激免疫细胞分泌，增强机体免疫功能，调控细胞因子的释放，从而减轻机体应激反应〔12,13〕。谷氨酰胺是人体必需的游离氨基酸，是机体应激反应状态下必要的氨基酸。创伤后处于应激反应状态下的患者及时补充谷氨酰胺，可降低肠黏膜通透性，促进胃肠激素分泌，改善肠道黏膜免疫球蛋白水平，维持肠黏膜组织结构，促进损伤肠道黏膜修复，增强肠道免疫功能，预防肠内毒素及细菌移位，从而避免肠源性感染发生〔14〕。益生菌属于一种微生态调节剂，是指对机体有益，且可改善机体肠内微生态平衡的活性微生物，具有预防感染、增强机体免疫、促进营养成分吸收等作用；实验证实，益生菌可通过调节胃肠道表面的酶类及微生物菌群，从而均衡肠道内环境，防止细菌移位，进而减少炎症细胞因子释放，改善机体免疫功能〔15,16〕。

营养指标是临床评估营养支持效果的重要指标，临床多采用ALB、TP、PA、TRF等指标来评估患者营养状态。本研究显示，益生菌联合谷氨酰胺强化肠内营养可改善老年创伤性骨折患者营养不良状态。CRP、IL-6在血液中的含量受机体应激反应及神经内分泌系统影响，可直接反映机体应激反应程度；而免疫球蛋白可直接反映机体免疫能力〔17〕。本研究显示，益生菌联合谷氨酰胺强化肠内营养可减轻创伤应激反应，增强机体免疫能力。T淋巴细胞亚群可直接反映机体免疫能力，其中CD4+属于辅助T细胞，CD8+为抑制T细胞，两者水平相互制约，共同维持机体免疫系统的平衡，一旦平衡被打破表明机体免疫功能紊乱；NK细胞是机体重要的免疫细胞，能够杀伤介质、识别靶细胞〔18〕。本研究显示，益生菌联合谷氨酰胺强化肠内营养可增强机体细胞免疫功能，为患者康复提供有利条件。