RDW、NLR联合MPV对老年急性胰腺炎持续性器官衰竭患者的预测

1 对象和方法

1.1研究对象选取2017年4月至2018 年4月入住昆明市第一人民医院消化科的老年中重症及重症AP患者182例。纳入标准：(1)符合急性胰腺炎诊治指南，满足以下两条：①与AP符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变。(2)Ranson评分≥3，急性生理与慢性健康评分系统(APACHE)Ⅱ≥8分，Balthazar CT严重指数分级在Ⅱ级或以上〔5〕。排除标准：①腹痛>72 h；②有慢性胰腺炎或复发胰腺炎病史；③年龄<18岁；④有慢性心、肺、肾脏疾病史；⑤轻症AP〔6〕。其中，男98 例，女84例，平均年龄(68.6±13.6)岁。收集患者在发病72 h内的临床资料和实验室检验结果，分为AP非POF(NO-POF)组132例和POF组50例。根据亚特兰大新的分类标准，确定疾病的严重程度，器官衰竭诊断标准：(1)呼吸功能衰竭：动脉氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)≤300 mmHg；(2) 循环衰竭：收缩压≤90 mmHg，且补液不能纠正；(3)肾衰竭：血肌酐≥170 μmol/L〔6〕。POF定义为器官衰竭持续时间>48 h。50例POF患者中，36例单一器官衰竭(26例呼吸衰竭、10例肾衰竭)，14例多器官衰竭(6例呼吸+肾衰竭、4例呼吸+循环衰竭、4例呼吸+肾+循环衰竭)，10例POF患者住院期间死亡。

1.2研究方法详细收集182例AP患者入院后第1天的临床资料，包括年龄、性别、白细胞、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、RDW、NLR、MPV、血钙、血细胞比容、血小板计数、总胆红素、谷草转氨酶、BISAP评分、病死率等〔7〕。

1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验、秩和检验及多因素Logistic回归分析，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析计算血清RDW、NLR、MPV的截断值。

2 结果

2.1NO-POF组与POF组临床资料比较两组白细胞、RDW、NLR、MPV、白蛋白、血糖、血钙、尿素、肌酐、BISAP评分、病死率差异均有统计学意义(P<0.05)，而年龄、性别、总胆红素、谷草转氨酶、血细胞比容、血小板计数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 NO-POF组与POF组临床资料比较

2.2多因素Logistic回归分析AP POF的危险因素 RDW、NLR、MPV、BISAP评分、白蛋白、血尿素、血钙是AP POF的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3血清RDW、MPV、NLR的ROC分析 ROC曲线分析结果显示，血清RDW预测AP POF的曲线下面积为0.695(95%CI：0.593～0.796，P<0.001)，根据约登指数计算预测POF的最佳截点13.5%，其敏感性为66%，特异性为60%；血清MPV预测AP POF的曲线下面积为0.680(95%CI：0.575～0.785，P<0.001)，根据约登指数计算预测POF的最佳截点8.5 fl，其敏感性为52%，特异性为82%；血清NLR预测AP POF的曲线下面积为0.792(95%CI：0.705～0.878，P<0.001)，根据约登指数计算预测POF的最佳截点5.5，其敏感性为68%，特异性为74%；血清MPV+NLR+RDW预测AP POF的曲线下面积为0.879(95%CI：0.811～0.946，P<0.001)。血清MPV+NLR+RDW曲线下面积显著高于RDW、MPV及NLR。见图1。

3 讨论

POF是由于多种致病因子致使胰酶异常激活及释放，激活了中性粒细胞、单核巨噬细胞，致使炎症介质、细胞因子大量释放，形成“瀑布样效应”过程，引发全身炎症反应综合征，致使器官衰竭〔8〕。由此可见，炎症介质、细胞因子在AP，尤其是重症AP的发生和发展中起重要作用。因此，寻找监测炎症水平的生化指标，寻找POF预测指标，对评估胰腺炎的严重程度有重要意义。早期发现重症AP，及早干预治疗，有利于减少AP并发症的发生及降低死亡率。采用Ranson、APACHEⅡ、BISAP等评分系统对胰腺炎病情的严重程度进行判断，存在一定局限性。Ranson、APACHEⅡ评分系统将白细胞总数作为危险因素，但白细胞的数量在不同的生理状态下会发生变化，例如年老体弱、免疫功能受抑制或使用过免疫抑制剂的患者，白细胞可在正常范围，不能准确预测AP炎症反应的程度〔9〕。所以，进一步探索新的预测胰腺炎POF预测指标具有重要临床意义。

叶浩等〔10〕、叶欣等〔11〕研究发现，NLR与AP 患者病情的严重程度密切相关。大量中性粒细胞黏附到AP患者的胰腺内皮细胞上，致使胰腺毛细血管后微静脉循环瘀滞，从而致使胰腺微循环障碍。且活化的中性粒细胞产生大量的蛋白水解酶及氧自由基，蛋白水解酶可直接损害胰腺及其周围组织，致使AP患者的炎症反应呈级联放大效应，加重胰腺炎病情，造成多器官功能障碍，甚至患者死亡〔12，13〕。Senol等〔14〕研究表明，RDW可以作为预测AP患者病情严重程度的指标，其机制可能与AP患者的炎症反应相关。Yao等〔15〕研究证明，胰腺炎患者RDW越高，其死亡率也越高。AP患者由于全身血容量下降，引发肾前性的急性肾损害，同时由于长时间应激状态，导致贫血，从而使RDW升高〔16〕。因此，RDW值反映了胰腺炎的炎症状态，可用于预测胰腺炎的严重程度。AP时血小板会干扰胰腺血液微循环，激活的血小板会产生羟色胺、氧自由基及白三烯等促炎性介质，导致胰腺微循环障碍〔17〕。AP时机体释放多种炎症介质刺激MPV升高，而MPV升高又会激活更多炎症介质，导致AP病情加重〔18〕。

Ranson、APACHEⅡ、BISAP等评分系统需要多个检验指标，受多重因素影响，限制了其早期评估AP病情轻重的价值，而RDW、NLR、MPV通过血常规就可获得，而且有研究证实与AP相关〔15〕，但目前尚无RDW、NLR及MPV多指标联合与胰腺炎POF关系的报道。本研究结果表明，血清RDW、NLR及MPV为AP POF的独立危险因素，对AP POF有预测价值。

综上，血清RDW、NLR及MPV是一种测量简便、便宜且应用广泛的生化指标，通过血常规即可获得，对AP POF早期预测有一定临床应用价值，提高医师对RDW、NLR及MPV的认识，有助于医师早期发现POF，早期干预治疗，从而改善患者的预后。