中国老年慢性阻塞性肺疾病患者院外肺康复的文献计量学

欧阳琳之 王贞慧 王翠丽

(1北京大学护理学院，北京 100191；2北京医院护理部 国家老年医学中心)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作为常见的慢性呼吸道疾病，具有持续性呼吸道症状和气流受限的主要特征〔1〕。2020年COPD将成为全球第三位致死和第五位致残的疾病〔2〕，位居全球疾病经济负担的第五位〔3〕。我国60岁以上群体COPD的发病率高达14%〔4〕，老年COPD患者存在极大的生理、心理和经济负担，且出院后患者仍有强烈的健康照护需求〔5〕。肺康复(PR)是在详细的患者评估和个体化治疗基础上的一套多学科合作的综合干预措施〔3〕，逐渐成为COPD患者稳定期非药物治疗最常用且有效的手段，澳大利亚和新西兰肺康复指南建议轻度至重度的COPD患者应接受PR以改善生活质量和运动能力并减少住院率〔6〕。老年COPD患者的院外肺康复日益成为研究的重点领域，其研究进展不断更新，目前已有的文献计量学分析以院内的肺康复为主，研究范围过窄〔7〕，针对院外肺康复的分析尚有不足。本文旨在利用文献计量学分析我国老年COPD患者院外肺康复的研究现状、热点及发展趋势。

1 资料与方法

1.1文献来源与检索策略 2019年4月1日，检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库，以“COPD”为主题词，“呼吸康复”OR“肺康复”为检索词，以“出院”OR“延续护理”OR“延伸护理”OR“延续性护理”OR“家庭”OR“居家”OR“无缝隙护理”OR “随访”OR“社区”OR“自我管理”OR“干预”限定范围，采用主题检索、高级检索、专业检索相结合的方法，检索时间为各数据库建库至2019年3月。

1.2数据库建立 以检索策略初步检索文献1 801篇，利用NoteExpress去除重复文献及会议论文、学位论文、成果得到1 174篇，通过阅读题目、摘要和全文，纳入以老年 COPD 患者院外肺康复为主题的期刊论文，排除提取信息不全的文献，得到有效文献501篇，整理题录，补全缺省信息。

1.3统计学处理 应用Excel软件建立数据库，收集文献的外部信息和内部信息，进行描述性统计分析，使用VOSviewer进行作者共现(Co-authorship)分析和关键词(Co-occurrence)共现分析。

2 结 果

2.1文献年代分布 1999～2019年3月，我国该领域共发表文献501篇，年平均发表篇数为24篇，21年间年度文献量总体呈现不稳定增长趋势。1999～2008年年度文献量≤10篇，其中1999年2篇、2000年0篇、2001年4篇、2002年2篇、2003年4篇、2004年2篇、2005年3篇、2006年5篇、2007年10篇、2008年7篇、2009年13篇、2010年26篇、2011年38篇、2012年29篇、2013年41篇、2014年50篇、2015年45篇、2016年68篇、2017年75篇、2018年70篇、2019年6篇。

2.2文献期刊分布 501篇文献发表于214种期刊上，平均载文量2.3篇。其中统计源期刊66种(166篇)，非统计源期刊148种(335篇)。载文量≥8篇的期刊占总量的17.6%(表1)。

表1 老年COPD院外肺康复文献载文量≥8篇的期刊

2.3文献作者分布

2.3.1文献合作度及核心作者 501篇文献共有作者1 253人，提供作者1 442人次，每篇文献的作者数目介于1～10人之间，文献合作度3人/篇，其中独著为164篇，合著为337篇，文献合撰率为67.3%。依据普赖斯公式(Mp=0.749×Npmax1/2)计算核心作者发文数量(2篇)，核心作者153人，发文量342篇，占总文献量的68.3%，人均2.2篇，最高发文量为6篇。核心作者及论文发表情况见表2，153位核心作者的作者共现分析结果见图1。我国该领域核心研究团队18个，分别以林梅、席明霞、农泽宁、张雯、金先桥等为核心。

图1 老年COPD院外肺康复文献核心作者共现图

2.3.2作者单位与地区分布 以文献的第一作者为准，共计作者单位447个，医疗机构443篇(88.4%)，教育机构52篇(10.4%)，科研机构3篇(0.6%)，其他机构3篇(0.6%)。单位分布在31个地区，广东(93篇)、江苏(54篇)、上海(38篇)、浙江(37篇)、山东(31篇)发文量位居前五，占总量的50.5%。发文量≥3篇的核心作者单位见表2。

表2 老年COPD院外肺康复文献发文量≥3篇核心作者

2.4文献基金分布 501篇文献中受基金支持者为145篇(28.9%)，以省级(55篇)和市级基金(46篇)为主，国家级较少(20篇)。获得2个基金共同支持者14篇，3个基金共同支持者2篇，共有14项基金有多篇文献产出。

2.5文献研究分布

2.5.1文献类型分布 501篇文献中试验研究401篇(80%)，经验介绍类文献37篇(7.4%)，综述类文献28篇(5.6%)，横断面研究27篇(5.4%)，质性研究6篇(1.2%)，专家述评1篇(0.2%)，回顾性研究1篇(0.2%)。

2.5.2评价指标 试验研究的评价指标以肺功能、呼吸困难程度、运动耐力和生活质量四大类为主，位居前6位的评价指标见表3。

2.5.3实施人群 401篇试验研究主要措施的实施人群见表4。

表3 老年COPD院外肺康复效果评价指标(前6位)

表4 老年COPD院外肺康复实施人群

2.5.4干预方案 将试验研究中试验组的干预措施分为运动方案、呼吸训练、家庭氧疗、无创通气、健康教育、中医理论与方法六大类，401篇试验研究的干预措施以包含上述3个或3个以上方面的肺康复方案(313篇，78.1%)为主，研究单方面与联合肺康复的方法以运动方案、呼吸训练、家庭氧疗和三者两两联合为主。试验研究中院外肺康复的形式见表5。2014年起开始出现各理论模型在肺康复中应用的文献，体现了试验研究干预方法的创新性，具体结果：2014年：健康信念模式1篇、协同护理模式1篇、个案管理模式2篇、赋能训练理论1篇；2015年：临床护理路径模式1篇；2016年：失效模式与效应分析1篇、协同护理模式1篇、集束化护理2篇、信息-动机-行为技巧理论1篇、自我效能理论1篇；2017年：集束化护理2篇；2018年：跨理论模型3篇、团队式授权健康教育1篇、PDCA循环理论1篇、信息-动机-行为理论1篇。

表5 老年COPD院外肺康复干预形式

2.6关键词共现分析 501篇文献提取关键词631个，高频关键词15个，见图2。

图2 老年COPD院外肺康复文献高频关键词共现图

3 讨 论

3.1我国老年COPD患者的院外肺康复受到重视，研究领域日益发展 文献发表数量在一定程度上可以反映相关领域研究的发展状况〔8〕。1999年起10年内文献的发表量波动幅度小，处于低发展水平，直至2008年开始呈现增长的趋势，投入的人力资源不断增加，文献受基金资助的数量也在快速增多，该领域获得越来越高的关注度，近3年该领域处于研究热点期，值得继续深入挖掘。

3.2发文质量不乐观，研究层次与研究者规模有待加强 本组文献共发表于214种期刊上，期刊分布繁杂不集中。统计源期刊能够较为客观地反映各个领域科学研究前沿水平〔9〕，本研究结果表明文献来源期刊的质量不高。部分研究存在分组未遵循随机分配原则、干预过程缺乏质量控制、观察指标选取不恰当等现象，研究质量偏低。2014年中国科技期刊引证报告的统计〔10〕中显示其平均合作度为4人/篇，而该研究领域文献合作度为3人/篇，独立撰文的人数较多。我国该领域研究权威群体尚未形成，核心作者较少且在共现图中呈散在分布，各研究团队之间相对独立，紧密度不高。研究者仍需提高自身的科研能力，加强各团队之间的合作与交流。

3.3不同单位与地区发表文献差距较大，与基金支持关系密切 本组文献作者来源的医疗机构主要为各级医院与卫生服务中心，与临床病例资料丰富有关，其次为教育机构，即依托高学历人力资源的各大高校。随着医学教育事业的发展，近几年文献中存在大量医疗与教育机构合作的现象，强强联合可能会成为研究单位的新趋势。

本组文献作者地区分布差异较大，以广东、江苏、上海、浙江、山东等地最为突出，与上述地区经济发达，医疗资源充足有关。研究资源大部分分布在个别地区，不利于院外肺康复在全国范围内的推广。罗政等〔11〕对我国核心期刊COPD患者护理的分析显示作者的地区分布有一定的广泛性，这与本文的结论有出入，可能是因为该分析混杂了院内肺康复。2005年起国家对该领域的基金投入逐年升高，研究〔12〕表明获科研基金资助者比未获者具有较高的科研产出，因此基金支持是该领域能够取得突破的有利因素。

3.4文献类型多样，以试验研究为主 501篇文献以试验研究(401篇，80%)为主，评价院外肺康复对老年COPD患者的效果；经验介绍类文献以社区和家庭肺康复的临床实践为主，其中叶俊等〔13〕肺康复护理门诊的建立对今后相关研究的开展有借鉴价值；综述类文献多为对院外各形式肺康复的发展过程和现状的总结，社区康复(11篇)偏多〔14～16〕；横断面研究主要调查患者、医护人员、照护者对肺康复的认知程度和依从性及其原因分析，调查热点集中在家庭氧疗。

3.5效果评价重视患者肺功能和生活质量，缺乏主观能动性及满意度评价 评价指标为客观指标和主观指标联合使用，肺功能作为COPD诊断及评价的客观指标，是多数试验研究的首选指标，而生活质量作为COPD对患者生活影响的主观指标，成为仅次于肺功能的评价指标热点。随时间的推移，各研究对患者的主观感受愈来愈关注，陈炼等〔17〕于2006年发表第一篇研究院外肺康复对老年COPD患者依从性影响的文献后，我国陆续出现评价指标包含依从性、认知度、自护能力等的一系列试验研究，如李玉红等〔18〕探索肺康复对自我效能的影响，但以主观能动性和患者满意度作为评价指标的文献仍较少，今后可进一步探讨。

3.6实施人群有较大局限性，应最大化利用人力资源 大部分实施人群为医院呼吸科的医生与护士，他们是接触患者的一线人员，在研究时间和空间选择上有更大的弹性，但训练有素的专业人员的不足是限制患者获得肺康复的关键因素〔19〕。实施人群应尝试与不同领域、不同机构的研究者建立合作关系，如合理地利用护生资源，可以有效地缓解社区护理人力资源紧缺的矛盾〔20〕；加强多学科综合团队的应用，能够为患者制定全面的肺康复方案；医院与社区医护人员合作开展肺康复能够使患者得到全程全方位的护理服务；目前护理人员忽略了对照顾者的指导，应重视患者照护者或家属在肺康复中的作用〔21〕。

3.7干预方法多样化，注重与不同理论模型的结合应用 试验研究的干预方法多种多样，其中无创通气近年来应用越来越广泛，且联合呼吸肌锻炼临床效果更佳〔22〕。新开发的便携式无创通气设备能够提高日常活动能力〔23〕，对改善COPD患者的生活质量有重大意义。中医理论与方法受到研究者的重视，其临床疗效已被证实〔24〕，但由于个体化差异，采用何种手段没有明确而统一的标准，有待进一步完善。我国老年COPD患者的院外肺康复形式以社区(125篇)和门诊与家庭结合康复(86篇)为主，家庭肺康复逐渐成COPD患者肺康复发展的新趋势〔25〕。自我管理是国外院外肺康复项目的重点内容〔26〕，大约1/3的项目采用自我管理行为作为主要结局指标〔27〕，而我国对自我管理形式(9篇)的探索较少，需要加强。医院-社区-家庭三位一体化的护理模式(18篇)从2015年开始出现以来发展迅速，能够克服常规护理模式中仅门诊随访导致院外康复护理工作脱节或中断的缺点〔28〕。自2014年起，院外肺康复开始进行跨领域、多理论模型结合的尝试，以各类健康教育或护理模式(团队健康教育、协同护理、集束化护理)、管理模式〔临床护理路径、个案管理、(PDCA)循环理论、失效模式与效应分析〕和行为改变理论(健康信念模式、跨理论模型、自我效能理论、赋能理论、信息-动机-行为理论)为主，该应用可能会成为今后深入探索的新方向。

3.8我国老年COPD患者院外肺康复的研究热点 分析关键词共现图可以得出研究热点，图中节点图形面积代表一个关键词共现频次，各关键词连线的粗细代表各词之间共现频次，节点面积越大、连线越粗，共现频次越多。我国院外肺康复的研究场所集中于社区、家庭，研究对象集中于稳定期患者，干预内容集中于肺康复训练、家庭氧疗、呼吸训练，评价指标集中于肺功能、生活质量、运动耐力。

肺康复作为COPD全球倡议指南的标准治疗方法之一，旨在提高患者身心健康状况，促进其长期坚持并不断改善健康的行为方式〔29〕，老年COPD患者的院外肺康复对延缓疾病进展和减轻负担有积极的促进作用〔30〕。我国老年COPD患者的院外肺康复成为近年来研究的热门领域，但地域分布不均衡，研究规模和研究者规模均有待扩大。研究内容较窄且深度不够，研究方法有其多样性和创新性，但设计缺乏科学性和严谨性，研究质量亟需提高。我国院外肺康复仍处于起步发展的阶段，应积极申请科研基金的资助，加强研究者之间的合作与学习，以扩大文献影响力，推动该领域进一步发展。