经颅直流电刺激结合康复治疗对老年脑卒中患者后期并发症及生活能力的影响

毛朝琴 彭汉玲 范澄 宋忆 吴颖洁 马婕文 杨立志

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 1康复科,湖北 武汉 430022;2老年科;3耳鼻喉科;4华中科技大学同济医学院；5洪湖市人民医院康复科)

脑卒中包括脑出血和脑梗死，具有高发病率、高致残率、高致死率〔1〕，50%～70%患者遗留偏瘫、失语等严重功能障碍〔2〕，且极易发生压力性溃疡、便秘、肺部感染、肩关节半脱位等并发症，影响患者后期日常生活能力的恢复。如何有效恢复脑卒中偏瘫患者肢体功能已成为康复治疗研究的新热点，近年来随着神经生理学研究的快速发展，脑卒中后脑细胞具有较高的可塑性及功能重组逐渐成为学者的共识。康复治疗介入旨在加快患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用。单靠药物或传统护理康复等单一方式很难获得理想的康复效果，本文旨在探讨经颅直流电刺激(tDCS)结合康复治疗对老年脑卒中患者后期并发症及生活能力的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年1～4月在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院的>60岁老年脑卒中患者90例，均符合2014中国脑卒中诊治指南〔3〕诊断标准，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊。入选标准：①首发脑卒中，病情稳定48 h后；②格拉斯哥评分>8分；③经简易精神评定量表(MMSE)评定为无认知功能障碍者；④能积极配合并签署知情同意书。排除标准：①2次或多次发生脑卒中；②蛛网膜下腔出血；③有严重并发症或心肺等全身性疾病或严重头晕耳鸣者；④严重肌肉痉挛，改良Ashworth分级≥2级；⑤存在严重认知功能或心理障碍不能配合治疗者；⑥病情恶化出现新的梗死灶或出血灶。实验分为对照组和观察组各45例，对照组男22例，女23例；年龄(63.24±2.59)岁；脑出血21例，脑梗死24例。观察组男21例，女24例；年龄(65.42±3.01)岁；脑出血23例，脑梗死22例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均给予常规康复治疗，观察组在此基础上进行tDCS治疗。常规康复治疗：(1)定时变换体位;(2)关节被动活动;(3)平衡训练;(4)日常生活活动能力训练;(5)针刺治疗和按摩;(6)神经肌肉电刺激治疗;(7)神经发育疗法，每次20 min，5次/w，连续治疗8 w。tDCS:采用四川IS200型tDCS仪，7 cm×5 cm的等渗盐水明胶海绵电极于患者左前额叶背外侧行阳极刺激，阴极刺激位于右眼眶或右肩上，刺激强度为1～2 mA，初始剂量为1 mA，结合患者具体情况逐渐增加(3～5 d)至最大剂量2 mA，每次治疗20 min，1次/d，5次/w，连续8 w〔4〕。

1.3评定标准 Braden压力性溃疡量表〔5〕：感知能力、活动能力、移动能力等6项内容进行评分，分值越低，危险越高。便秘患者症状自评量表〔6〕(PAC-SYM)：包括腹部症状、直肠症状和大便症状，得分越高便秘越严重。入院后发生的肺炎参考2006年《中华医院感染学》制定的诊断标准〔7〕：满足3项或以上即可诊断：①发热连续2 d以上,伴白细胞计数升高; ②出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等呼吸系统症状; ③双肺可闻及干、湿性啰音；④胸部X线片呈炎性改变;⑤痰培养确定有致病菌生长。肩关节半脱位诊断标准〔8〕：①有明确临床特征，即肩胛带下降、肩关节向下倾斜、肩胛骨下角的位置比健侧低，患侧呈翼状肩；②坐位时肩峰下可触及凹陷；③偏瘫侧肩x线正位片显示肩峰与肱骨头间隙超过14 mm或两侧间隙之差>10 mm。日常生活自理能力：采用改良Barthel指数(MBI)〔9〕10项内容，得分越高，表示自理能力越强。治疗后2个月评定压力性溃疡、便秘、肺炎、肩关节半脱位情况，治疗后6个月评估两组生活能力。

1.4统计学方法 采用 SPSS17.0软件进行重复测量的单因素方差及χ2检验。

2 结 果

治疗前对照组与观察组肺炎(15 vs 10例)、肩关节半脱位(39 vs 32例)差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2个月两组(7 vs 1例、21 vs 31例)差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组Braden量表、PAC-SYM、MBI得分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月两组均显著改善，且观察组较对照组更显著(P<0.05)，见表1。

表1 两组压力性溃疡、便秘和生活能力评估量表比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

脑卒中是在各种因素诱发下促使患者突然发生脑部血液循环障碍的疾病，会导致患者偏瘫、残废甚至死亡等一系列严重后果。老年人随年龄增长，身体结构变化，免疫力降低，已成为脑卒中的高发人群。压力性溃疡好发于老年人等长期卧床患者，常因潮湿和皮肤摩擦剪切力而导致局部皮肤损伤〔10〕。本文结果显示，tDCS结合康复治疗可以明显减缓局部软组织持续受压，改善细胞、组织缺血缺氧情况和代谢障碍，为患者后期康复治疗做好充分储备。脑卒中患者多伴排便姿势改变，胃肠蠕动减慢，排便时腹内压不足导致排便困难，引起焦虑、恐惧等自主神经功能紊乱。研究显示，结合tDCS的综合康复治疗可以明显缓解症状，阳极tDCS能够促进脑源性神经营养因子(BDNF)的表达和分泌，脑卒中后BDNF的生成和释放能够为病灶周围的皮质神经提供再生环境，改善神经元的病理状态，调节突触传递效率和突触可塑性，从而促进脑卒中后的运动功能康复〔11〕，从而进一步缓解便秘症状。老年人随着年龄的增长，膈肌和腹内斜肌等呼吸肌肌力下降，呼吸系统结构及功能逐渐衰退而使卧床后患者易咳嗽、咳痰无力，痰液不能及时排出，从而引起痰液积聚导致坠积性肺炎和感染难以愈合。患者生活能力改善后可尽早下床行走而提高心肺功能和机体的防御能力，从而有利于早期痰液排出〔12〕，本研究结果显示，tDCS 联合康复治疗可以提高常规康复治疗的效果。

肩关节半脱位又称盂肱关节半脱位，容易导致肩痛、关节活动受限、肩手综合征而影响偏瘫患者上肢后期功能恢复〔13〕，本研究结果显示，康复治疗组通过针灸、按摩、肌电生物反馈和神经发育疗法等常规康复治疗后，患肢的运动功能明显提高，生活能力明显改善，但结合tDCS后效果更为显著。tDCS的原理主要是利用非侵袭性微电流调节大脑皮质神经细胞。患者上肢肩关节功能的恢复主要是通过阳极作用于损伤侧大脑某些特定的区域增加皮层的兴奋性〔14〕，同时，阳极tDCS还能够促进BDNF的表达和分泌，能够为病灶周围的皮质神经提供再生环境，改善神经元的病理状态，调节突触传递效率和可塑性，进一步促进脑卒中后的运动功能康复〔15〕，因此，康复疗法和tDCS结合能够易化运动表现〔16〕，主要表现为运动速度的改善或执行任务准确率的提高〔17〕。

中枢神经系统呈不可逆损伤后，在一定程度和范围内会通过轴突侧支芽生、离子通道改变、突触效率改变及更新等方式进行功能重组。肌电生物反馈治疗是近年来根据中枢神经系统可塑性理论发展起来的一种治疗方法，通过将患者有意识主动收缩肌肉所产生的微弱肌电信号放大后输出，以刺激相应的肌肉引起明显收缩，从而完成随意运动〔18〕。研究表明，Bobath 技术在治疗脑梗死偏瘫患者功能恢复方面具有显著康复疗效〔18〕。已有证据表明，刺激背外侧前额叶皮质(DLPFC)可改善其运动功能〔19〕，老年人的步行速度调节依赖于具有执行功能和注意力的DLPFC调节区，刺激DLPFC可调节前额多巴胺的释放，对运动功能产生影响〔20〕。脑卒中康复治疗的理论基础是脑的可塑性和功能重组〔21〕，在运动上神经元刺激下，脑组织受损细胞得以兴奋，病灶周围组织得以重组或代偿，从而有效缓解了残疾的发生。因此，综合康复训练可以促进脑部侧支循环，刺激中枢神经系统在解剖或功能上再生，使患者重新学习到正确的运动模式，从而实现运动功能恢复的最大化。tDCS通过调节自发性神经元网络活性而发挥作用，如刺激患者大脑皮质初级运动区，可有效改善患者的运动功能障碍〔22〕。

tDCS是一种利用恒定微电流调节大脑皮质神经细胞活动的新技术〔23〕，具有非侵入性、低强度等特点。放置在头皮的两个电极片以微弱的直流电作用于大脑皮质来改变神经元膜电位的电荷分布，产生去极化或超极化现象，从而起到改变大脑皮质的兴奋性，调控大脑功能的作用〔24〕，Maidan等〔25〕认为前额叶皮质的激活伴随着复杂性步行过程，因此，提高DLPFC的兴奋性可改善运动功能。皮质兴奋性提高取决于阳极的刺激，反之，降低取决于阴极。膜电位极化的改变是tDCS刺激后即刻作用的主要机制〔26〕，连接的远隔皮层区域兴奋性变化依赖于tDCS阳极刺激前运动皮层区的变化〔27〕。研究证实，阴极tDCS可以通过增加特定脑区域半球间连接而发挥作用，降低未损伤侧皮层的兴奋性，下调对侧抑制通路对同侧半球的抑制〔28〕。在脑卒中慢性期，阻碍患侧半球皮层运动区功能重组的另一重要原因是患者左右半球间经胼胝体的失衡状态〔29〕。

tDCS可通过微弱直流电刺激目标区域，诱导神经可塑性、调节皮质功能，进而达到影响脑功能的目的〔30〕。整个大脑在接受tDCS微弱直流电场中，其神经网络系统较单个神经元受到的影响更大，调节大脑皮质功能，有助于脑功能重组〔31〕。而且tDCS疗法相对安全有效，不良反应少且轻微，可以和常规康复治疗同步进行，缩短了临床治疗时间，简化了程序，积极调动了患者参与的积极性，临床研究已证实综合康复治疗能够促进偏瘫患者肢体功能的恢复，加快恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，减轻家庭及社会的负担，节约医疗资源〔32〕。