PDCA循环在提高肺癌放疗病人呼吸功能锻炼依从性管理中的应用

PDCA循环指计划、执行、检查和处理，按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序[1-2]。近年来，在护理管理有着非常显著的应用效果[3-4]。呼吸功能锻炼是以进行有效的呼吸，增强呼吸肌的肌力，特别是增强膈肌的肌力和耐力，以减轻呼吸困难，提高机体活动能力，预防呼吸肌疲劳，防止发生呼吸衰竭及提高病人生活质量为目的[5]。对肺癌放疗病人尽早实施呼吸功能锻炼能有效减轻肺功能损伤程度，降低放射性肺炎的发生率。常见的呼吸功能锻炼方法有腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽的方法、吹气球法和全身呼吸体操。我科以收治肺癌病人为主，根据对我科2018年1月—2018年6月住院的483例肺癌病人呼吸功能锻炼依从性回顾性调查，有352例(72.9%)病人依从性差，肺癌放疗病人肺部并发症的发生率高，同时还增加了病人的住院时间和经济负担。为进一步提高病人呼吸功能锻炼依从性，我科自2018年7月起应用PDCA循环对住院病人呼吸功能锻炼实施管理，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月—2018年12月在我科住院的需行呼吸功能锻炼的肺癌放疗病人作为研究对象。将2018年7月—2018年9月(调查原因，拟定对策阶段)的调查数据作为PDCA循环实施前数据，2018年10月—2018年12月(措施实施阶段)的调查数据作为PDCA循环实施后数据。

1.2 研究方法

1.2.1 计划

分析肺癌放疗病人呼吸功能锻炼依从性差的原因，制定对策。①病人入院时由责任护士对其进行评估，并教会病人如何行呼吸功能锻炼，住院期间每日床边交接班时询问病人呼吸功能锻炼情况。病人呼吸功能锻炼依从性差的判断标准为：病人未坚持呼吸功能锻炼或锻炼不到位。②收集呼吸功能锻炼依从性差病人的相关资料。在护士长的指导下，科室自制呼吸功能锻炼调查表进行问卷调查。该问卷共8个条目，包括发病部位、有无肺部症状、目前治疗方案、对呼吸功能的了解程度、通过何种途径知道呼吸功能锻炼的、对病情是否有帮助、是否有坚持锻炼、无法坚持锻炼的原因。资料收集采用现场调查、现场回收问卷的方式，遵循自愿原则，由研究人员采用统一指导语，向病人讲解问卷填写方法和注意事项，问卷填写完毕当场回收并检查，如有漏填及时请病人补全。2018年7月—2018年9月共收集115例呼吸功能锻炼依从性差的病人资料。病人呼吸功能锻炼依从性差的原因见表1。

表1115例病人呼吸功能锻炼依从性差的原因

原因例数构成比(%)自觉呼吸功能无意义3530无法坚持呼吸功能锻炼1715学不会呼吸功能锻炼4842治疗方式1513合计115 100

1.2.1.1 病人呼吸功能锻炼依从性差的原因调查

科室对呼吸功能锻炼依从性差的病人展开调查，发现主要原因为：①医护人员没有及时做好健康宣教或宣教过于术语化，导致病人没有完全理解；②病人文化程度及知识接受能力低；③病人对呼吸功能锻炼不重视或对注意事项掌握不足导致功能锻炼不到位；④科室未提供关于呼吸功能锻炼能降低肺癌放疗病人并发症的理论数据；⑤挂床病人经常不在病区，责任护士未起到督促作用；⑥化疗病人及对症支持病人认为行呼吸功能锻炼的意义不大。

1.2.1.2 对策

①加强医护人员的相关专业知识学习及宣教意识培训；②科室规范病人行呼吸功能锻炼的宣教指导流程； ③加强病人的宣教，注重宣教形式和宣教结果，落实责任制整体护理，提高病人对呼吸功能锻炼方法、意义及注意事项知识掌握；④定期专人发放问卷调查表对科室肺癌病人进行初筛检查，查出依从性差的病人并及时宣教指导。

1.2.2 执行

1.2.2.1 医护人员培训

①由科室负责临床培训的老师组织对医护人员进行胸部肿瘤相关专业知识的学习，包括正确行呼吸功能锻炼相关知识的培训，使全体医护人员掌握其方法、注意事项及其重要意义。②将培训内容制度化，作为新护士及轮转护士的入科宣教内容，并定期组织培训考核。

1.2.2.2 指导病人正确进行呼吸功能锻炼

教会病人呼吸是正确行呼吸功能锻炼的第一步。①病区专门制作了呼吸功能锻炼PPT，每日在大厅电视屏幕上循环滚动播放；②每日15：00病区派1名护士将病人召集在大厅，现场示范呼吸功能锻炼的正确方法；③挂床病人定期电话沟通指导，并告知病人科室联系方式，如有问题及时联系医护人员。

1.2.2.3 明确职责，责任护士全面负责制

责任护士在病人入院时进行全面评估，如其为肺癌放疗病人，需告知病人行呼吸功能锻炼的方法，根据病情合理选择适合病人的锻炼方法，住院期间督促病人坚持锻炼，每日听诊病人呼吸音以了解病人肺部情况，并持续跟进评价结果。

1.2.2.4 临床培训负责老师加强对病人呼吸功能锻炼依从性的初筛

科室负责临床培训老师主要负责呼吸功能锻炼依从性的初筛。每周一向病人提供呼吸功能锻炼自查表，对肺癌病人进行筛查，询问病人对呼吸功能锻炼的了解，如锻炼的意义、方法、每日锻炼次数、每次持续时间等，对于依从性差的病人询问原因后及时告知责任护士，重新进行有针对性的宣教指导。根据病人的文化程度及知识接受能力，提供个性化宣教。包括口头宣教、书面宣教、影像宣教、亲自示范等。

1.2.3 检查

①不定期询问病人是否知晓呼吸功能锻炼的意义、方法、注意事项；②统计每周初筛依从性差的病人，询问原因；③不定期抽查、考核医护人员对呼吸功能锻炼相关知识的掌握程度；④每月总结分析病区反馈的调查数据。

1.2.4 处理

①对没有掌握呼吸功能锻炼相关知识的病人进行再次宣教，直至病人理解并掌握；②分析初筛不合格的病人，反思病人没有掌握相关知识的原因，改进宣教流程，实施个体化健康宣教；③总结分析医护人员没有落实健康宣教的原因，强调呼吸功能锻炼的临床意义和重要性，要求全科医护人员重视并积极掌握和落实。

1.3 评价标准

每周科室临床培训负责老师以口头询问的方式了解医护人员、病人呼吸功能锻炼的相关注意事项的知识掌握程度，掌握内容包括锻炼方法、意义、每日锻炼次数、每次持续时间，全部回答正确为掌握，不能全部正确回答为未掌握；让医护人员及病人每人演示锻炼方法，以了解其依从性，对掌握不熟练的医护人员及病人及时给予现场教学。病人出院前发放问卷调查表，调查内容包括病人每日是否坚持锻炼等。

1.4 统计学方法

所有数据录入Excel，运用SPSS 18.0进行数据分析，计数资料以例数、百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA循环实施前后各类人员对呼吸功能锻炼的相关注意事项的知识掌握情况(见表2)

表2 各类人员对呼吸功能锻炼的相关注意事项的知识掌握情况

2.2 PDCA循环实施前后病人呼吸功能锻炼依从性比较(见表3)

表3 PDCA循环实施前后病人呼吸功能锻炼依从性比较 单位：例(%)

注：χ2=47.26，P=0.000。

2.3 PDCA循环实施前后病人肺部并发症发生率比较(见表4)

表4 PDCA循环实施前后病人肺部并发症的发生率比较 单位：例(%)

注：χ2=5.996，P=0.014。

3 讨论

3.1 PDCA循环可提高医护人员、病人对呼吸功能锻炼相关注意事项的知识掌握程度

医护人员如果没有意识到呼吸功能锻炼的重要性，没有掌握呼吸功能锻炼的方法及注意事项，就不能给予病人正确的指导，进一步导致病人锻炼的依从性不高[6]。本调查发现，医护人员存在知识掌握不全面的现象，尤其是低年资护士、轮转护士，主要体现在锻炼方法、意义、每日锻炼次数、每次持续时间等方面。实施PDCA管理后，科室加强了对医护人员的培训力度，并形成了长效机制，不定期培训及抽查督导，医护人员知识掌握率由原来的85.7%提高至96.4%。并且通过PDCA循环对肺癌病人呼吸功能锻炼进行管理后，医护人员对其重视度提高，严格落实了责任制整体护理[7]，主管医护人员积极对病人落实健康宣教，指导病人进行呼吸功能锻炼。

3.2 实施PDCA循环可提高病人对呼吸功能锻炼的依从性

知识缺乏是导致病人对呼吸功能锻炼重视度不够、依从性不高的重要原因[8-9]。由于不知晓呼吸功能锻炼对治疗的影响，病人对呼吸功能锻炼很随意，未按时完成锻炼，总是在医护人员询问时做样子，敷衍了事。本调查显示，实施PDCA循环管理后，病人对呼吸功能锻炼的相关注意事项的知识掌握率由39%提高至56%(P<0.05)，科室临床培训负责老师问卷调查呼吸功能锻炼依从性的初筛，病人呼吸功能锻炼依从性差的病例数由实施前的115例减少至23例，实施PDCA循环后病人呼吸功能锻炼依从性由实施前的65%提高至93%(P<0.05)。

3.3 PDCA循环可减少病人肺部并发症的发生

对于肺癌放疗病人而言，随着治疗次数的增多，很有可能在治疗中途出现放射性肺炎等肺部并发症，而呼吸功能锻炼依从性差的病人肺部并发症的发生率更高。本调查结果显示，病人在治疗期间坚持辅以正确的呼吸功能锻炼，出现发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状的概率较实施PDCA循环管理前降低了5%。通过科室临床培训负责老师对呼吸功能锻炼的依从性进行调查，有效将依从性差的病人筛查出来，并及时告知主管医护人员，再次重点宣教和督导，使病人在治疗期间能持续且有效地进行肺部呼吸功能锻炼，既减少了并发症的发生，减轻了病人的痛苦，又可以缩短住院时间，节约住院治疗经费，使病人的治疗能顺利进行[10-11]。

PDCA循环管理模式是一种管理程序化、标准化的工作方式，是按照计划、实施、检查、处理4个阶段进行管理，并实施循环的管理工作程序[12-13]，通过周而复始的循环以提高管理质量已成为护理管理的一种方法[14-15]，将呼吸功能锻炼依从性运用PDCA循环管理能提高医护人员对肺部并发症的风险意识，评估可能发生的风险程度，及时给予综合预防性护理干预，更好地预防肺部并发症的发生。同时提高了病人健康教育措施的执行力和依从性，降低了肺部并发症的发生，提高了病人的生活质量。