乙型肝炎后肝硬化并肝性脊髓病1例报告

谢高生，黄樱，朱海兵

作者单位：341000赣州，赣南医学院第一附属医院神经内科

肝性脊髓病(HM)又称门-腔分流性脊髓病，是肝硬化门静脉高压致门腔静脉分流引起的一种特殊的以脊髓病变为主的综合征，主要表现为肢体缓慢进行性痉挛性截瘫为特征[1]。本病最早由Leigh和Card于1949年共同报告[2]，临床上比较少见，预后不佳，目前尚无诊断金标准，容易误诊或漏诊。现就我院收治的1例HM患者报告如下。

1 病例男，48岁，因“反复双下肢水肿5年，加重伴双下肢乏力1周”收治我院消化内科。患者自2013年开始反复出现双下肢凹陷性水肿，无腹痛、腹胀等不适，多次就诊于当地人民医院，诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”，予抗病毒、补充白蛋白、利尿等治疗后症状可缓解。1周前患者再次出现双下肢水肿，伴双下肢乏力感，能自行行走，无言语不清、吞咽困难，无四肢麻木及大小便障碍。既往史及个人史：发现乙型肝炎20余年，因脾功能亢进行脾动脉栓塞5年。否认吸烟饮酒史，家族中无相关类似疾病病史。入院查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：高级神经功能检查正常，颅神经查体未见异常。双上肢肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢肢体肌力Ⅴ-级，肌张力正常，指鼻试验(-)，跟-膝-胫试验(-)，闭目难立症(-)，四肢深浅感觉未见异常，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射活跃，双侧Babinski征(+)，脑膜刺激征(-)。辅助检查:血细胞分析:红细胞计数3.1×1012/L，血红蛋白93 g/L;凝血分析：抗凝血酶Ⅲ 29.9%，凝血酶原时间19.3 s,国际标准化比值1.69,纤维蛋白原1.5 g/L,凝血活酶时间44.2 s;肝功能：谷草转氨酶46 U/L,谷丙转氨酶35 U/L,总蛋白36 g/L,白蛋白15.1 g/L,总胆红素21.4 μmol/L,直接胆红素9.3 μmol/L,胆碱酯酶2677 U/L;乙肝DNA定量1.46×102IU/ml;血氨70 μmol/L。肾功能、电解质、贫血三项及肿瘤标记物等未见明显异常。消化系统彩超示肝脏测值小,肝脏回声增粗、增强，门静脉血流信号显示欠佳;胆囊壁增厚、毛糙;胰腺、脾脏未见明显异常。入院后予抗病毒、护肝、降血氨、补充白蛋白、利尿、输注冷沉淀等治疗，住院期间患者出现肝性脑病发作1次，表现为意识模糊，烦躁不安，无发热、头痛等，当时测血氨95 μmol/L。对症治疗后患者双下肢水肿较前明显改善，意识转清，而双下肢乏力逐渐加重，不能行走，无肢体麻木及大小便障碍。请我科会诊后考虑“脊髓病变”转入我科。入我科时神经系统查体：高级神经活动正常，颅神经查体未见异常。双上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢肢体肌力Ⅲ+级，肌张力增高，余查体基本同前。予完善头颅+颈椎+胸椎MRI示脑实质、颈段及胸段脊髓未见明确异常；EMG及神经传导速度检查未见异常；CSF常规及生化检查均正常。该患者有慢性乙型肝炎后肝硬化病史，主要表现为双下肢进行性痉挛性截瘫，无感觉功能及大小便功能障碍，查EMG及神经传导速度检查未见异常，CSF检查正常，颈椎和胸椎MRI检查未提示脊髓病变，同时排除颅脑病变，考虑HM。予维生素B1及B12营养神经、抗病毒、护肝、补充白蛋白、降血氨等治疗，患者乏力症状无明显改善。出院后1个月随访，患者双下肢乏力症状较前无明显改变。

2 讨论HM是各种慢性肝病终末期出现的一种少见CNS并发症，主要累及颈髓以下脊髓侧索，病理改变为脊髓脱髓鞘性病变，可伴有神经轴索变性及神经纤维减少，代之以神经胶质细胞填充，病变不可逆转，预后不良[3]。临床主要表现为双下肢慢性进行性痉挛性瘫痪，不伴有感觉功能和大小便障碍。

本病目前尚无公认的诊断标准，综合各专家意见，一般认为应包括以下依据[4]:(1) 有各种急慢性肝病史，可伴反复发作的肝性脑病；(2)可有门体静脉分流现象；(3)起病隐秘，发展缓慢，主要表现为肢体进行性痉挛性截瘫，一般无明显肌萎缩、感觉功能及括约肌功能障碍；(4)CSF检查一般无明显异常，EMG正常或呈上运动神经元损害；(5)血氨显著升高；(6)脊髓MRI多正常，并排除其他原因的脊髓病变如脊髓炎、脊髓压迫症、运动神经元病、遗传性痉挛性截瘫等。本病例临床表现及检查结果符合上述诊断标准，支持HM诊断。

本病发病机制尚不清楚，认为可能与以下因素有关：(1)慢性中毒学说：肝硬化患者的肝脏对毒性物质的灭活作用减弱，同时因门体或自体分流导致大量的毒性物质直接进入血液，如血氨、尿素及部分重金属等，这些毒性物质可通过血-脑屏障引起脊髓的脱髓鞘改变，继而引发HM[5]。(2)营养缺乏学说：肝硬化患者因营养物质的吸收和合成障碍，特别是B族维生素的缺乏会加重脊髓神经的损害，如维生素B1缺乏可导致神经组织糖氧化功能障碍继而引起乳酸和丙酮酸在神经细胞内蓄积，而维生素B6和维生素B12缺乏使神经髓鞘核蛋白合成功能障碍，进而引起髓鞘变性导致脊髓损伤[6]。(3)免疫损伤学说：一方面乙肝病毒直接感染可引起体内的免疫应答，造成免疫损伤；另一方面，大量的乙肝表面抗原释放入血可形成免疫复合物引起细胞免疫应答或直接损伤脊髓神经[7]。(4)血流动力学改变学说：因脊髓的血液供应呈节段性分布，导致脊髓易因血管痉挛或堵塞导致缺氧缺血性损伤。长期的门静脉高压可引起肝硬化患者脊髓静脉淤血，同时肝硬化易发生动脉低氧血症，进而引起脊髓慢性缺血、缺氧性损伤及营养代谢障碍，最终导致脊髓发生变性坏死[8]。目前多数学者认为HM发病是由上述多种因素协同作用的结果。

HM暂无特效治疗，预后多不良。内科以治疗原发病和并发症为主，包括改善肝功能、降血氨、营养神经等。研究显示，经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)是一种有效的门静脉减少术,对发病6个月内的HM行TIPS对后期康复是有益的[9]；也有研究发现外科早期行肝移植可能成为一种有效治疗手段，但远期疗效不确切[10]。期望随着对该病认识的提高，对发病机制及治疗的进一步研究，能够早期明确诊断并积极对原发病及相关危险因素干预，从而延缓病程的进展。