老年痴呆患者住院期间走失风险评估及干预方法的研究进展

李革芹，孙芳芳，高雁飞，杜艳，侯晓红，王业青，陈霞 山东第一医科大学附属省立医院神经内科，济南50000；山东第一医科大学附属省立医院重症医学科，济南50000；山东中医药大学护理学院，济南50000

老年痴呆是一种以获得性认知功能缺损为核心，使患者日常生活、社会交往和工作能力明显减退的综合征。WHO 2016年最新数据统计结果显示，全世界有4 700万老年痴呆患者，约占全世界老年人口的5%。预测2050年我国老年痴呆人口将达到1.15亿[1]。随着入院治疗的老年痴呆患者逐步增多，住院期间老年痴呆患者因记忆障碍、认知障碍等极易发生走失行为，产生不良后果，增加临床护理难度[2,3]。既往研究主要针对社区、长期照护机构老年痴呆患者的走失情况进行研究[4]，对住院期间老年痴呆患者走失情况的研究较少。本文对住院期间老年痴呆患者走失风险的评估及干预措施进行综述，为进一步规范住院期间老年痴呆患者走失的管理、减少不良事件的发生、提高老年痴呆患者的生活质量提供依据。

1 住院患者走失的概念

住院患者走失是指从患者办入院手续后到患者出院结算前，私自出走导致的失踪事件。老年痴呆患者基数大且呈不断上升之势，也造成了老年痴呆患者走失数量逐年上升。老年痴呆患者在住院期间出现走失事件将会给患者、家庭、医院造成严重的不良后果。

2 老年痴呆患者住院期间走失的原因

2.1 患者因素 患者文化程度低、性别(男性大于女性)、年龄、陌生的医院环境、无法接受自己患病的事实、情绪低落、住院期间生活单调感觉受拘束等情况，都会增加住院患者走失的风险。

2.2 照护者因素 照护者安全意识淡薄,看护不到位是住院期间患者走失的主要原因[5]，如子女不了解患者病情，无法体谅患者的日常变化，导致患者情绪激动，破坏家庭和谐；住院期间子女无法正常陪伴，多雇佣护工陪护，而大部分护工未经过正规医疗机构培训，责任心不强甚至擅自离岗[6]。

2.3 医护人员因素 护理人员入科宣教不到位、风险意识不强、病房特殊时段大门无人看管，导致患者随意出入、评估能力和沟通技能差、责任心不强，是导致老年痴呆患者走失的主观原因；病房门锁简单易开，未安装装饰物来隐藏门或门把手[7]、护理人员工作繁忙人力不足，是患者走失的客观原因。

2.4 医疗设施方面 没有专门的GPS定位和报警系统，没有预防老年痴呆患者走失的特殊衣服、黄手环等显著标识，未建立科室安全出口设施。

2.5 环境因素 患者走失还受时间段和天气的影响，Aud等[8]报道老年痴呆患者易走失的时段为吃早饭前、晚饭后到睡觉前，且在温暖天气走失率高于寒冷天气。

3 老年痴呆患者住院期间走失的后果

住院期间患者一旦走失，会给患者及家庭带来无法预知的后果，甚至会导致患者的死亡。近年研究表明，住院老年痴呆患者一旦走失大于24 h，存活的概率为50%[9]。Rowe等[10]研究发现，30%的老年痴呆患者走失后经历了29起意外事故，其中包括26起跌倒事故；38%的患者走失后导致再次住院；患者走失后死亡的首要原因是暴露于户外(占68%)，其次是溺亡(占23%)。Koester等[11]调查发现，老年痴呆患者走失后的死亡率为21%，死亡原因为冻伤、脱水、溺亡。

4 走失风险的测量工具及评定

4.1 简易精神状态检查(MMSE)[12]量表 该量表适用于老年人及文化程度偏低的人群。此量表由两部分组成，共有19个条目。第一部分从时间定向、地点定向、即刻记忆、注意力和计算力，以及短时记忆5个方面进行评估，最高分为21分；第二部分主要从语言及视空间机构能力进行评估，主要包括命名、复述、听力理解、阅读理解书写及结构模仿6个项目，最高分为9分。依据文化程度划界分为文盲组(≤17分)、小学组(≤20分)、中学或以上组(≤24分)，<24分说明认知功能受损，分数越低说明认知功能受损越严重。该量表国内外应用最广，评估时间短，信度良好(信度范围为0.83～0.98)。但其涵盖的认知范畴涉及不全，对轻度认知障碍(MCI)敏感度较差。

4.2 蒙特利尔认知功能评估(MoCA) MoCA评分包含记忆功能、视觉空间功能、执行功能、注意力、语言功能、抽象、计算和定向共计8个领域的评估。当分界值定为26分时，MoCA对轻度MCI和轻度痴呆患者灵敏度分别为90%和100%；当分界值定为23分时，灵敏度为96%、特异性为95%。该表具有易于患者理解、操作简单、评估时间短等优点，但对文盲与低教育老人的适用性差。既往研究显示，MMSE和MoCA联合应用于认知功能障碍的患者进行评估灵敏度高于MMSE或MoCA单独评估，为95.23%[12,13]。

4.3 老年痴呆患者日常空间定向问卷(ESQD-P) 此问卷包括22个条目，采用11分制(0=从不，10=经常)计分，条目1～12用来评价不同情况下老年痴呆患者近6个月内的走失频率。得分越高，表示老年痴呆患者走失行为发生的频率越高，走失风险越大。该问卷的中文版Cronbach’s α系数为0.73[14]，信效度良好。该量表可以很好地测量一段时间内老年痴呆患者的走失风险，也可作为早期老年痴呆患者预防走失的自评量表[15]。

4.4 寻路效能量表(WES) 该量表由 Algase等[12]研制，共包括29个条目，由4个分量表组成，每个条目采用1～5分制(1=从不，5=常常)，分数越高表明老年痴呆患者寻路的效力越高，自行回归的能力越好，走失的风险越低。研究者对其进行信效度检验，总Cronbach’s α为0.93。该量表可对存在走失风险的患者给予针对性的防走失干预措施[15]。

4.5 游走风险量表(WRS)[16]该量表是针对住院患者进行走失风险快速筛查的专业工具，用于评定老年痴呆患者游走的风险和严重程度。最初由纽约卫生保健协会私立预防工作组和纽约州卫生部用于评估养老院居民游走的风险。包括五个方面的评分内容，分别为心理状态、活动能力、言语模式、游走史和老年痴呆诊断。分数0～8分表示游走风险低，分数9～10分表示有游走风险，分数11分或以上表示游走风险高。该量表用于对住院患者进行评估,具有简单、方便、实用性强的特点。

4.6 简易走失风险评估 国外卫生保健专业人员开发了简单筛选工具，由床边护士进行筛查。患者需要回答两个问题“目前患者是否有走神的顾虑？”“患者是否独立活动或在极少的帮助下活动，并表现出认知障碍或判断力受损？”如果任何一个问题的答案是肯定的，就应该考虑患者有走失的风险。国外临床工作中可通过这一问答方式对患者进行快速有效的评估，对临床工作具有指导意义。

5 对住院老年痴呆患者走失风险的护理对策

5.1 走失风险评估及分类 结合上述量表的评估，可将住院期间老年痴呆患者依据走失风险分为两类，一类为无风险或低风险人群，另一类为高风险人群。

评估时机为患者入院或转入2 h内完成评估与记录，入院行急诊手术患者于返回病房后完成评估与记录，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估与记录。当无风险或低风险患者出现病情变化或无目的性游走行为时，立即予以评估，并升级为风险预防性干预。风险预防性干预每周进行评估一次。

针对无风险或低风险人群，可以采取标准预防性干预，针对高风险人群可以采取风险预防性干预。

5.2 标准预防性干预方法

5.2.1 情感支持 有效的沟通是情感交流的第一步。老年痴呆患者容易出现孤僻、焦虑等不良情绪，更需要他人的理解和支持。与患者交流内容要简洁，语速要缓慢、温柔，避免使用刺激性语言与患者沟通[17]。医务人员及患者家属要增加与患者交流的频率，采用多种途径沟通，如计算机辅助疗法[18]、玩小游戏、做简单的数学题等，帮助老年痴呆患者训练记忆力和运算能力，延缓病情进展。

5.2.2 生活照料 睡前采用温水泡脚、背部按摩等放松方式，可以提高患者睡眠质量[18]。防止患者出现日落综合征现象，从而降低患者夜间走失率，要培养患者早睡早起的好习惯，了解患者的兴趣爱好，白天给患者安排丰富多彩的日常活动，改善患者的生活情调，丰富患者的文化生活。教育家属要加强安全防范意识，寻求经过正规培训责任心强的护工进行照护。找出患者熟悉的照片，鼓励患者回忆讲解自己身边的故事，有研究显示，怀旧疗法对改善老年痴呆患者日常生活能力和心理健康有正面作用[19]。了解患者以往的生活习惯，如找出患者喜欢的音乐类型及动物种类，或采用音乐疗法[20]、宠物疗法[21]等可改善患者认知功能，缓解患者负面情绪，控制患者过激行为。

5.2.3 行为干预 医嘱要求24 h留陪护，向家属交代病情及走失风险，禁止请假并签署患者走失风险告知书存放于病例。老年痴呆患者住院期间穿红色病员服；佩戴存有患者信息的黄手环；衣服背面加用红色反光袋，作为存放信息卡的专属透明区域来存放患者信息[15]，患者信息注明(医院、科室、床号、姓名、住院号、科室及家属电话)。对全院医务人员及餐厅工作人员、安保人员等所有人员进行统一培训，一旦遇到穿着红色病员服的患者立即送回科室或者拨打联系电话。进行多样化老年痴呆患者防走失安全宣教，利用展板、宣传册、视频等强化走失不良后果宣教，引起患者及家属的重视。为患者提供路标和地图，向患者提供医院和病区环境路线图，帮助患者熟悉医院环境，表明自己想要去的地方并学着绘制路线图[15]。每小时巡视患者一次，如遇到患者必须外出检查时记录患者出入科室时间、去向、陪送人员姓名电话，严格执行交接班制度，特殊时段封闭大门。留取存在走失风险患者的近期照片，存放于病例并进行编号。

5.3 风险预防性干预方法 主要通过病房改造和环境设计[7]来降低老年痴呆患者住院期间走失的风险。将走失风险高的患者集中放置于安静且易于监视的房间中，在门口放置禁止外出的标识或安装警报装置如离床报警器或门窗报警器。改变门锁的类型及高度,或者安装装饰物来隐藏门或门把手[7]。在科室墙上及地面上应用图文、箭头进行路标指引，指引患者前往专门设计的安全出口，引导患者进入活动区域进行日常活动。将患者所熟悉或认知的事物图片作为路标或房间号，有助于引导患者找回病房，通过此类训练方法以提高老年痴呆患者的寻路能力。通过与家属沟通，询问出患者的内隐记忆，并将患者内隐记忆内容以图片的形式展现在病房或病区内，使患者能感知到熟悉的元素特征。

对特殊躁动不安的患者采取束缚措施，根据患者情况佩戴跟踪系统发射器或者定位手表。定期对护士进行老年痴呆患者住院期间防走失风险的相关知识培训，检查对高危患者防走失的落实情况，定期进行对老年痴呆患者住院期间走失的应急演练。

综上所述，国内外对老年痴呆患者住院期间走失风险的有效评估工具较全面，可对不同特征的老年痴呆患者进行评估。但目前针对老年痴呆患者住院期间走失的干预措施研究还不够全面，未来国内外学者对预防老年痴呆患者住院期间走失的干预措施方面尚需做出更多的研究。