儿童肱骨髁上骨折的治疗进展

倪宏强 综述 楼 跃 审校

肱骨髁上骨折是常见儿童骨折之一，约占儿童所有骨折的15%，占肘部骨折的60%左右，多发生于5～7岁儿童，以非优势侧多见，男女发病率基本相似[1-4]。受伤机制多为跌倒时手臂过伸着地或暴力作用于屈曲的肘关节后部所致，根据受伤机制可分为伸直型和屈曲型，前者多见，约占98%[5]。由于肱骨远端特殊的解剖结构，移位的骨折复位困难且不稳定。若治疗不当，容易发生骨筋膜室综合征、血管神经损伤、肘内翻畸形及肘关节僵硬等并发症。近年来，国内外学者对该病进行了大量深入的临床研究，肱骨髁上骨折的治疗方法逐渐完善，其疗效得到了显著提高。本文就儿童肱骨髁上骨折的治疗时机、方式和并发症作如下综述。

一、治疗时机的选择

对于儿童肱骨髁上骨折治疗时机的选择，目前仍存在较大争议。传统上认为对于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿，在接诊数小时内需要急诊行闭合复位经皮克氏针内固定治疗。因为随着时间的推移，患肢肿胀加重，会加大前臂骨筋膜室综合征的风险，同时也会增加切开复位的概率。Loizou等[6]通过系统分析认为延期手术组需要二期切开复位内固定的发生率为22.9%，而早期手术组为11.1%，差异有统计学意义。该研究认为对于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿，应于受伤12 h内行闭合复位经皮穿针内固定治疗。然而有不少学者并不支持这种观点[7-9]。Mehlman等[7]通过对比伤后8 h内和超过8 h急诊手术治疗肱骨髁上骨折的疗效，发现延迟手术并没有增加切开复位的概率，针道感染及医源性神经损伤也未见增加。罗冬冬等[8]也通过60例肱骨髁上骨折患儿的对比研究，发现急诊手术与择期手术的疗效及远期并发症并无差异。Garg等[9]对872例肱骨髁上骨折患儿按手术时机分为4组，发现并发症的发生率随着延迟手术反而有逐步降低的趋势。对于延迟手术的进一步处理，赵景新等[10]认为，在骨折8 h内早期简单复位既可提高闭合复位克氏针内固定术的成功率，又能显著缩短手术时间。因此，对于儿童肱骨髁上骨折的手术时机选择，国际上并没有公认的标准，多由骨科医师凭借自身的经验做出判断，因此手术时机的选择还需要大样本研究进一步论证。

二、治疗方式的选择

1. 按照骨折分型治疗：Gartland将伸直型肱骨髁上骨折分为3型，Ⅰ型为骨折无移位或移位<2 mm；Ⅱ型为骨折端移位>2 mm，骨折远端后倾，可伴有横向移位，后侧骨皮质仍连续；Ⅲ型为骨折断端完全分离移位，骨皮质无接触。Wilkins[11]对GartlandⅡ型依据有无旋转提出2个亚型： ①ⅡA型：后侧骨皮质连续不伴旋转； ②ⅡB型：后侧骨皮质连续合并有旋转移位。

GartlandⅠ型骨折属于稳定型骨折，骨折无移位或轻度移位(移位<2 mm)，此型骨折行屈肘90°长臂石膏托外固定治疗已被广泛认可[12]。GartlandⅡ型骨折的治疗目前仍存在争议。Parikh等[13]对25例Ⅱ型肱骨髁上骨折的治疗进行回顾性研究发现，Ⅱ型骨折经闭合复位、屈肘超过90°石膏托固定可获得满意疗效。但是，通过过度屈曲来维持骨折复位的稳定，会增加前臂骨筋膜室的压力，加大骨筋膜室综合征发生的风险。有学者建议所有Ⅱ型骨折均应行闭合复位经皮克氏针内固定，如Skaggs等[14]对69例Ⅱ型骨折采取闭合复位内固定治疗，无一例发生再移位及肘内翻畸形，且均获得满意的功能恢复。O’Hara等[15]对71例儿童肱骨髁上骨折(29例ⅡA型，22例ⅡB型，20例Ⅲ型)进行回顾性分析，指出所有ⅡB型和Ⅲ型骨折均应行闭合复位内固定治疗。Ariyawatkul等[16]认为ⅡA型骨折中干髁角变化与对侧比较少于18°，无需行克氏针固定，但所有ⅡB型骨折均应行闭合复位经皮克氏针内固定以维持骨折端的稳定。对于Gartland Ⅲ型骨折，目前国际上将闭合复位克氏针固定作为首选治疗方法已无异议[12，17]。由于Gartland Ⅲ型骨折断端移位严重，创伤性或医源性神经损伤相对多见，因此必须重视术前及术后的查体[18]。少数骨折断端有肌肉或者软组织嵌插，复位困难，多次闭合复位不满意则应行切开复位克氏针内固定术。

Gartland Ⅳ型骨折是由Leitch等[19]学者提出的新增分型，由高能量暴力创伤或手法复位时过度屈曲所致，为多方向不稳定骨折，骨皮质完全断裂。由于Gartland Ⅳ型骨折多平面的不稳定，没有完整的骨膜铰链依托，造成这种类型的骨折闭合复位困难，往往需要行切开复位内固定治疗。由于此型骨折较为特殊，治疗棘手，尚缺乏大样本研究，其并发症发生率及如何选择正确的治疗方式有待进一步探讨。

屈曲型肱骨髁上骨折多由高能量直接作用于屈曲的肘关节，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，发生屈曲型骨折。此型骨折发生率较低，为避免骨折移位及后期畸形愈合，需精准复位。由于此类骨折断端极度不稳定，从而使克氏针进针方向及角度均难以把握，增加闭合复位的难度。Kao等[20]报道通过俯卧位牵引伸展复位的方法安全有效，并获得满意的效果，但若仍无法复位或者怀疑神经嵌插，则需行切开复位治疗。

2. 闭合复位与有限切开复位内固定：闭合复位经皮穿针内固定是治疗儿童肱骨髁上骨折的首选手术方法，其优点在于避免了切开复位对软组织的损伤及骨膜剥离对骨折断端血运的破坏，软组织破坏的减少也会降低局部软组织粘连和出血造成血肿机化的发生，加快肘关节功能恢复。同时，可消除手术瘢痕对儿童生理心理的影响。但该手术方法对术者复位技术及经验要求较高，术中为追求满意复位需多次透视，会增加术者及患儿的辐射伤害。若骨折断端之间嵌入肌肉软组织或血管神经束，则复位困难，应避免反复复位，否则易加重软组织损伤和肿胀，增加神经血管损伤的概率，并可能增高骨筋膜室综合征的发生率。有研究提出若X线片显示骨折近端呈“鸟嘴”状或“∠”状，闭合复位成功率较低，应及时行有限切开复位治疗[21]。手术可采取前侧、后外侧或内侧入路等方式，充分暴露骨折端，解除软组织或神经血管的嵌顿，直视下解剖复位及穿针，可有效避免尺神经损伤。但该方法存在诸多弊端： ①开放切口增加感染风险； ②加重损伤骨折端周围软组织，影响骨折愈合； ③局部瘢痕影响美观； ④瘢痕挛缩可造成肘关节功能障碍等。对于术中克氏针的穿针方式及数量的选择也存在争议。Lee等[22]在儿童肱骨髁上骨折的模型上，通过生物力学试验证明，经肱骨内外髁交叉克氏针可以获得良好的骨折端固定，在内外翻应力测试及旋转应力测试中，交叉克氏针固定均显示出最佳的稳定性。Feng等[23]研究发现外侧2或3根克氏针固定在对抗旋转应力时比交叉克氏针更为稳定。单纯外侧穿针方式主要有平行穿针与分散穿针之分，Hamdi等[24]认为最大限度分散穿针固定具有最强的稳定性。国外研究显示肱骨髁上骨折医源性尺神经损伤发生率约为2%～6%，克氏针固定方式的差异是主要原因[25,26]。Slobogean等[27]对2 639例肱骨髁上骨折患儿采用不同穿针方式的疗效进行分析，发现交叉克氏针固定损伤尺神经风险要大于单纯外侧平行进针方式。但Otsuka[28]研究报道单纯外侧穿针与内外侧交叉克氏针固定发生医源性尺神经损伤的概率并没有不同。冯超等[29]认为内外侧交叉穿针并不一定会导致尺神经损伤，其决定性因素是手术医师的经验。

3. 弹性髓内钉内固定：弹性髓内钉内固定术通过三角肌下方的肱骨外侧皮肤取切口，2枚弹性髓内钉顺行置入肱骨中，复位并稳定骨折。Lather等[30]对127例接受弹性髓内钉治疗的肱骨髁上骨折患儿进行研究，发现118例(92.9%)愈合良好，肘关节功能活动正常，无医源性神经损伤发生。吕洪海等[31]和董震等[32]认为弹性髓内钉治疗最显著的优势是术后早期功能锻炼，该研究认为弹性髓内钉治疗可以有效防止肘关节僵硬的发生，同时还可避免医源性尺神经损伤的风险。但此种手术方式要求双C臂机配合才能更好地定位进针方向及位置，对术者技术要求高，学习曲线长，且增加了二次取针的费用。

4. 外固定架治疗：国外有学者认为外固定架治疗难复型儿童肱骨髁上骨折是一种安全有效的方法，术后无需石膏固定，可早期进行肘关节功能锻炼，且可根据复查的X线及时调整外固定架，有效避免畸形愈合，降低肘内翻发生率[33]。冯伟等[34]对13例复位困难的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿应用桡侧单臂外固定架治疗获得满意的临床效果。外固定架的优势包括：操作简便，易于掌握；避免切开破坏骨折端的血液供应，对软组织及骨膜损伤小；骨折固定稳定，可早期行肘关节功能活动；避免医源性尺神经损伤。

三、并发症的治疗

肱骨髁上骨折的并发症包括骨折本身引起的并发症及手术导致的并发症，有神经血管损伤、骨筋膜室综合征、肘内翻畸形、针道感染、骨折再移位、骨折畸形愈合、延迟愈合、肘关节僵硬等。有文献报道并发症带来的损伤有时比骨折本身更为严重，其治疗亦需更加慎重。

1. 神经血管损伤：肱骨髁上骨折患儿约有11.3%合并创伤性神经损伤，这多与骨折严重程度及骨折类型有关[35]。伸直型骨折最常见的是骨间前神经损伤，其次为正中神经、桡神经及尺神经；屈曲型骨折发生尺神经损伤最为常见[35,36]。医源性神经损伤以尺神经损伤最多见。大多数神经损伤患儿是由神经被骨折断端牵拉而引起的功能性麻痹，术中骨折经复位固定后，神经牵拉解除，术后症状能逐渐缓解。沈阳等[37]认为超声可以早期、准确地判断神经损伤程度与预后，该研究还发现神经损伤一期手术优良率明显高于二期，应早期手术探查修复。

肱骨髁上骨折发生血管损伤并不罕见，因此必须重视对患肢血运的判断。首先触诊桡动脉有无搏动，其次评估手部颜色、温度和肿胀情况。术前不推荐行血管造影，因为损伤部位多数在骨折断端无需明确定位，而且造影会增加患肢缺血时间，耽误手术复位[38]。对于儿童肱骨髁上骨折的患肢血运状况分为3级：正常、粉红色无脉手、血管功能障碍(白色无脉手)。正常毛细血管再充盈时间<2 s，毛细血管再充盈时间延长、无脉、手部温度降低、颜色苍白、患肢严重肿胀，则预示血管功能障碍(白色无脉手)，此种情况应立即行手术探查。粉红色无脉手即为患肢桡动脉搏动消失，但手部血运良好。大多数肱骨髁上骨折合并血管损伤，经复位后可以恢复血运，因此早期行闭合复位经皮克氏针内固定得到广泛认可，但对于复位成功后仍然存在“粉红色无脉手”的治疗一直存在争议，主要集中在骨折复位后选择密切观察还是立即行血管探查与重建两个方面[38]。前者观点为需严密观察，定时监测末梢血运。如Scannell等[39]对391例肱骨髁上骨折中36例(约占9%)合并“粉红色无脉手”行闭合复位内固定，住院观察24～36 h，出院后随访发现均能获得满意疗效。Matuszewski[40]对6例术后存在“粉红色无脉手”的患儿经保守治疗，平均随访18个月无一例出现迟发性血管功能不全及生长紊乱。然而，有学者指出传统的保守疗法低估了“粉红色无脉手”的血管损伤程度[41,42]。White等[41]研究指出“粉红色无脉手”的肱动脉损伤率高达70%。Blakey等[42]报道26例闭合复位的“粉红色无脉手”中，有23例前臂及手部存在缺血性肌挛缩的征象，他们建议闭合复位成功后，如存在“粉红色无脉手”，须尽快行探查术。Ramesh等[43]研究7例闭合复位后肢体血流灌注良好但仍没有桡动脉脉搏的患儿，发现末梢血氧饱和度持续在99%以上，6周后7例均恢复脉搏。因此，该研究认为急诊血管探查修复术仅适用于复位后前臂持续疼痛超过12 h或者伴有神经功能障碍的患儿。Badkoobehi等[38]认为闭合复位内固定术后应密切观察24～48 h，如果观察期间出现手部血流灌注减少，则应急诊行血管探查及重建术。Cambon-Binder等[44]也同意此观点，该研究进一步指出通过测定伤侧肢体远端氧饱和度及多普勒超声分析前臂血流速度波形，可更直接客观地发现是否存在血管损伤，以便决定是否行手术修复。

2. 骨筋膜室综合征：儿童严重肱骨髁上骨折可能出现骨筋膜室综合征，发生率为1‰～3‰。一旦发生，会给患儿带来不良预后。因为前臂骨筋膜室压力过高，肌肉缺血性坏死，终致机化，形成瘢痕组织，逐渐挛缩而形成特有爪形手畸形，即Valkmann缺血性肌挛缩。发生骨筋膜室综合征的高危因素有严重移位的Ⅲ型骨折、高能量创伤、术前存在正中神经麻痹、漂浮肘、有血管损伤且延迟治疗及过度屈曲的长臂管型石膏固定等[3]。当患肢出现剧烈进行性疼痛时，需高度警惕骨筋膜室综合征，此时应立刻拆除石膏，抬高患肢，配合脱水药物治疗，若仍不能缓解，且肿胀及疼痛进一步加重，需尽早行骨筋膜切开减压术。

3. 肘内翻畸形：肘内翻畸形是肱骨髁上骨折常见的并发症，国内外文献报道发生率存在差异[15,45-48]。其发生机制可能有以下几点： ①肱骨远端内、外侧骨骺生长不平衡； ②骨折远端尺偏和向尺侧倾斜成角； ③尺侧骨皮质塌陷和挤压嵌插； ④骨折远端旋转； ⑤软组织因素。精准复位和稳定固定是预防肘内翻的关键。对于所有尺偏型肱骨髁上骨折，术中需严格纠正骨折远端内倾、旋转和尺偏，适当使之矫枉过正，让桡侧断端皮质轻微嵌插，适当桡倾。对于已发生肘内翻的患儿，若影响美观及功能，可行手术矫正。常见的截骨手术有单纯外侧楔形截骨、倒“V”形截骨等，还有学者报道微创截骨，配合Ilizarov外固定架、泰勒架牵拉成骨均取得满意疗效。

综上所述，对于不稳定型肱骨髁上骨折首选闭合复位经皮克氏针内固定，必要时选择切开复位，弹性髓内针和外固定架治疗为各种复杂病例带来多种选择。治疗中需警惕神经血管损伤及骨筋膜室综合征等并发症，重视“粉红色无脉手”的处理。总之，对儿童肱骨髁上骨折的治疗必须结合患儿病情特点和自身条件，评估各种治疗方案的利弊，选择最佳治疗方案，才能获得满意效果。