中医药治疗颈动脉粥样硬化研究进展

俞倩，顾耘，潘露茜

上海中医药大学附属龙华医院老年科，上海200032

动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是一种常见的全身性疾病，其发病率与病死率在我国逐年上升[1]。颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis,CAS）的病变程度能反映重要血管的受损情况，其发病位置较为浅表，易被监测。研究显示，目前我国40 岁以上人群中CAS 总体患病率为36.2%[2]。颈动脉不稳定斑块破裂、脱落是引起脑卒中或急性心肌梗死等心脑血管事件的重要因素。及时采取有效措施防治CAS，对防止心脑血管事件的发生具有重大意义。目前现代医学对CAS 的临床治疗主要包括调节血脂和抗血栓，但他汀类降脂药物和阿司匹林等均存在一定的不良反应。中医以整体观念为指导，具有多途径、多环节、多靶点全方位综合起效等优势。本文就中医对CAS 的认识及治疗做一综述。

1 传统医学对CAS 的认识

传统医学并无与CAS 完全对应之病名。脉为气血运行的通道，因此从发病部位而言，CAS 与中医之“脉痹”相似。根据其发病机制，CAS 多涉及“痰浊”、“瘀血”、“热毒”等范畴。此外，CAS 临床可出现头痛、眩晕及健忘等症状，可归属于中医“头痛”、“眩晕”、“痴呆”等范畴。目前传统医学对CAS 病因的认识多趋向于年老体虚、禀赋不足、饮食失调、情志失度或外邪侵袭等因素相互作用的结果。其病机多属本虚标实，本虚以肾虚为关键，标实主要为痰浊、瘀血和热毒。

1.1 肾精亏虚 《素问·阴阳应象大论》云“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，明确指出肾虚与衰老息息相关。肾藏精，肾中精气是机体阳气生发之源。气为血之帅，肾气虚衰，不能推动血脉运行继而为瘀。肾主水，肾虚无以制水，则水湿内停，形成痰饮。痰瘀互结，积于脉壁，是为有形之邪积聚的基础。故肾精亏虚既是人体衰老的本质，亦是化生实邪的重要原因。项目组前期研究发现CAS 临床以肾精亏虚证为主[3]，并进一步提出“精血虚衰”学说，强调肾中精气亏虚与增龄引起的AS 具有密切联系，其病机以肾虚为本，痰瘀交阻为标[4]。

1.2 痰浊内阻 有学者梳理发现，血脂异常的中医证候要素中痰浊文献的出现频率为48.15%，血瘀文献次之为39.69%，提示痰浊是血脂异常较为重要的证候要素[5]。而脂质沉积和血脂代谢失常正是CAS 发生的重要危险因素[6]。齐锡友等[7]认为无形之痰是CAS 的病因关键，痰浊黏附于血脉的过程类似于脂质沉积于动脉内膜，是形成斑块的主要因素之一。

1.3 瘀血阻络 CAS 斑块是脉道中的有形之邪，与血瘀关系密切。通过观察冠心病血瘀证患者相关凝血功能指标，张菀桐等[8]发现血瘀证患者凝血因子过度激活，存在高凝血和低纤溶状态，说明血瘀与凝血功能具有相关性。也有研究者认为瘀血既是CAS 的病理产物，又是致病因素，瘀血阻络不仅仅是CAS 的始动因素，且贯穿于CAS 发病的全过程[9]。

1.4 热毒火盛 血中热邪积聚于脉道，煎灼日久则脉络受损。近年来的研究发现火热邪气在CAS 发病过程中具有关键意义[10]。炎症因子存在于痰瘀搏结的过程中，瘀血和痰浊交阻日久，易化生热邪，血脉为火热灼伤，热邪积聚使其炎症病变加重[11]。杨化冰等[12]认为CAS 的发生发展与代谢性炎症反应相关，而内生热毒致病具有弥漫性病变的特点，易造成病势缠绵或出现变证，这与代谢性炎症导致动脉硬化发生及发展的过程相吻合。

根据上述研究，不难发现CAS 的发病受多种病因影响，其病在血脉，根在脏腑。CAS 的中医病机可归纳为虚、痰、瘀和毒，四者具有密切的联系。虚为其始动因素，尤以肾精亏虚为要，是化生痰、瘀、毒等实邪的重要病理基础。肾虚致使气血不畅、脉络失养、痰浊内生、瘀血阻塞，继而出现痰瘀搏结，化生毒邪，形成斑块。

2 传统医学防治CAS

2.1 从虚论治 临床上多用黄芪和熟地黄等补气益肾药物组成复方对CAS 进行辨证治疗。王震[13]以补肾气、和血脉为治则，发现补肾和脉颗粒（生黄芪、黄精、桑寄生和淫羊藿等）能降低患者颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness,IMT）水平和Crouse 积分。而中药复方软脉煎（熟地黄、肉苁蓉、黄芪、荷叶、绞股蓝、山楂和陈皮）不仅可以改善CAS 患者IMT 水平，还能降低外周血管事件、不稳定性心绞痛和再入院次数等次要临床终点事件的发生率[14]。由氧化应激反应产生的内皮损伤在CAS 形成的过程中起着重要作用。柴胡皂苷是中药柴胡的主要活性成分，具有较强的抗氧化活性。在四氯化碳诱导的人肝细胞HL-7702氧化应激模型中，柴胡皂苷-D能升高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）活性，降低丙二醛水平[15]。黄芩素是一种存在于黄芩中的有效抗氧化化合物，能通过激活腺苷酸活化蛋白激酶增加SOD 活性，减轻氧化应激，延缓AS的形成[16]。

2.2 从痰论治 脂质代谢在斑块的形成和稳定中起着重要作用。血中之痰浊往往与脂代谢异常相关，因此治疗上常以山楂、荷叶等化浊降脂药物组成复方。陈文真[17]发现通脉降脂汤（山楂、黄芪、丹参和虎杖等）能降低CAS 患者颈动脉IMT 水平并缩小斑块体积，其机制可能是通过调脂及抗炎作用实现。另有研究表明口服化痰祛浊方（白术、半夏、陈皮、山楂和荷叶等）联合常规治疗，可以有效降低脾虚痰浊阻遏型CAS 患者的血脂代谢水平，从而保护微血管[18]。黄连素能够改善ApoE-/-小鼠总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，减轻高脂饮食诱发的AS[19]。从绞股蓝中提取的植物雌激素绞股蓝皂苷XVII，能够通过由雌激素受体介导的PI3K/Akt 通路降低血脂水平，延缓AS[20]。

2.3 从瘀论治 宋婷等[21]回顾了近10年的相关文献发现，丹参和川芎等祛瘀活血药物在防治CAS 的药物使用中频次较高。复方丹参川芎中药颗粒联合常规西药能改善老年CAS患者的血脂、同型半胱氨酸、超敏C 反应蛋白等[22]。七味三芎汤（檀香、生地黄、白芍、丹参、川芎、三七和当归）能减少经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）后合并CAS 斑块的患者动脉斑块数量，进而降低PCI 术后支架内再狭窄率[23]。研究表明，白细胞介素-4、白细胞介素-13、丝裂原活化蛋白激酶1、丝裂原活化蛋白激酶14、JUN 基因和P53 基因是蛭芎胶囊（水蛭、川芎、丹参、葛根、益母草）的关键作用靶点，可以减少大鼠动脉内膜面积和中膜面积[24]。血小板的活化和聚集是CAS 发展过程中至关重要的一步。当归有机酸的主要成分阿魏酸能抑制血小板激动剂引起的血小板聚集，减少细胞内钙离子的活化和血栓素B2 的产生[25]。左静等[26]发现应用艾灸疗法温热刺激氯吡格雷抵抗的冠心病患者神门、足三里、心俞、膻中、巨阙及内关穴，能降低血小板聚集率，且艾灸组不良心血管事件发生率低于常规治疗组（6.67%vs 16.67%）。

2.4 从毒论治 石锐等[27]认为痰瘀互结、成痈化毒是CAS形成的重要发病机制，以清热解毒、化痰通络为治则的解毒消痈方（主要成分为金银花、瓜蒌、丹参和黄连等）可有效改善患者CAS 斑块程度。而以黄连、黄柏、紫花地丁和栀子等治疗中老年CAS 患者后发现，颈部血管彩超改善率为76.12%，总有效率为94.78%[28]。血管炎性病变是产生热毒的重要因素。活化的巨噬细胞会在AS 进程中产生一系列炎症因子。小檗碱能降低高脂诱导ApoE-/-小鼠的肿瘤坏死因子- 、白细胞介素-1 以及白细胞介素-6 水平，从而减轻AS[19]。章晓颖等[29]发现，电针预处理可以下调AS型兔腹腔巨噬细胞受体CD36、SR-A1 的基因和蛋白表达，从而减少泡沫细胞形成，进而延缓CAS 进展。

3 小结

中药作为治疗心血管疾病的有效手段，已在研究中得到证实[30]。虚、痰、瘀和毒是CAS 的主要病机，早期多以肾精亏虚为主，故治疗上重在补肾益气、扶正祛邪治其本，化痰降浊、活血化瘀、清热解毒治其标。传统中医药能够通过减轻过氧化损伤、调节脂类代谢、防止血小板活化和改善炎症反应等影响CAS 进程。针刺和灸法能够疏通气血经络、调节全身筋脉，预防和治疗CAS，且不良反应少，安全可靠。足三里、风池、丰隆、三阴交、人迎及内关是治疗CAS 的常用腧穴[31]，其作用机制仍有待于深入探讨。

目前，中医防治CAS 尚存在较多局限性：（1）由于样本量小或数据不完整，多数临床研究价值有限，急需大样本、多中心的随机对照试验进一步验证治疗效果；（2）中药汤剂是中医治疗的主要形式，而目前的研究主要集中于中药中提取的单一成分，有关中医复方的研究较少；（3）体内研究较少评估不良反应。综上所述，临床上CAS 患者的中医证候往往虚实结合、痰瘀互见。中医药治疗CAS 具有一定的优势，可作用于疾病发生发展的各个环节。传统医学从整体观念出发，针对不同证候进行辨证施治。通过对CAS 病因病机、治则治法的探讨，今后应进一步发挥中医“治未病”的主要理念及针灸、康复在治疗CAS 上的优势，开展内治与外治相结合的研究，为寻求更为理想的治疗方案奠定基础。